Методика составления медицинской карты стационарного больного с заболеваниями и травмами нервной системы, страница 7

Характеристика ФК:

ФК-0 – практически здоровый человек;

ФК-1 – может быть трудоустроен по линии ВКК (потеря функций до 25 %);

ФК-2 – трудоустройство по ВКК или III группа инвалидности (потеря функции до 50%);

ФК-3 – инвалид II группы, который может работать, но только в специально созданных условиях (потеря функции до 75%);

ФК-4 – инвалид I группы, нуждается в постоянной посторонней помощи и уходе (потеря функции от 75 до 100%).

8. ЛЕЧЕНИЕ

Подробно описывается комплекс лечения применительно для курируемого больного с обоснованием его назначения.

9. ДНЕВНИКИ

В дневниках (за 2-3 дня) указываются жалобы (в динамике: ухудшение, улучшение), общий статус, АД, пульс, динамика неврологических нарушений. Подпись куратора.

10. ЭПИКРИЗ

Приводятся сведения: где проходил лечение больной, когда, паспортные и анамнестические данные, результаты клинико-параклинического обследования, динамика неврологического статуса, эффективность проведенного лечения, исход болезни, рекомендации по дальнейшему лечению, медицинской реабилитации на амбулаторно-поликлиническом, домашнем или санаторно-курортном этапе.

Подпись куратора.

Учебная история болезни набирается в программе Word, величина буквы 14 мм через 1,5 интервала; поля: слева 25, сверху и снизу 20, справа 10 мм.

11. ПРИЛОЖЕНИЕ.

ОФОРМЛЕНИЕ ТИТУЛЬНОГО ЛИСТА

Государственное высшее учреждение образования

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра неврологии и нейрохирургии с курсами медицинской

Реабилитации и психиатрии

Текст набирается большими буквами, отступив 5 см пишется

Ф. И. О. студента (большими буквами)

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

Ф. И. О. больного

Группа, курс

Зав. кафедрой

Преподаватель

Гомель, 2003

Оглавление

          Введение                                                                                                                  2

1.  Паспортная часть                                                                                                   2

2.  Жалобы больного                                                                                                   2

3.  Анамнез болезни                                                                                                    3

4.  Анамнез жизни                                                                                                       3

5.  Объективное исследование                                                                                   4

6.  Неврологический статус                                                                                        5

6.1. Характеристика высшей нервной деятельности                                               5

6.2. Функция черепных нервов                                                                                  5

6.3. Двигательная сфера                                                                                              5

6.4. Исследование рефлексов                                                                                      6

6.5. Исследование функций мозжечка                                                                       8

6.6. Исследование экстрапирамидной системы                                                        9

6.7. Менингеальные симптомы                                                                                 10

6.8. Чувствительная сфера                                                                                         10

6.9. Ортопедо-неврологическое обследование при клинических

       проявлениях остеохондроза позвоночника                                                      11

6.10. Исследование вегетативной нервной системы                                              11

6.11. Параклинические методы исследования                                                        14

7.  Диагностика                                                                                                          14

7.1.  Топический диагноз                                                                                            14

7.2.  Обоснование клинического диагноза                                                                14

7.3.  Дифференциальный диагноз                                                                              14

7.4.  Заключительный диагноз                                                                                    14

8.  Лечение                                                                                                                  15

9.  Дневники                                                                                                               15

10.Эпикриз                                                                                                                 15

11.Приложение                                                                                                          16

Учебное издание

Латышева Валентина Яковлевна

МЕТОДИКА СОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ

СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И

ТРАВМАМИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Издание  публикуется  в  авторской  редакции

Сдано в набор 03.09.2003 г. Подписано в печать 14.07.2003 г. Формат 60х84 ¹/₁₆. Бумага газетная. Гарнитура Таймс. Печать на ризографе. Усл. печ. л. 1,25. Уч.-изд. л. 1,6. Тираж 60 экз. Заказ  №

ГВУО «ГоГМУ».  Изд. лиц. ЛВ №  

Полигр. Лицензия ЛП № 533 от 07.03.03 г.

246000, г. Гомель, ул. Ланге, 5