Методика составления медицинской карты стационарного больного с заболеваниями и травмами нервной системы, страница 6

Пробы с лекарственными препаратами применяются в настоящее время значительно реже.

При исследовании вегетативной нервной системы нередко возникают нейроэндокринные нарушения, в связи с чем исследуют гормональный профиль и другие нейрогуморальные показатели (основной, обмен с применением радиоизотонического метода поглощения иода 131, определяют кортикостероиды и их метаболиты в крови и моче, углеводный, белковый и водно-электролитный обмен, содержание катехоламинов, ацетилхолина и его ферментов, гистамина и его ферментов, серотонина и др. в основных биологических жидкостях организма.

При проявлениях психоэмоциональной сферы показана консультация психотерапевта, психиатра или проведение тестирования у психолога.

Таблица

Клиническая характеристика вегетативной нервной системы  (по Гусеву Е.И., Коновалову А. Н., Бурде Г. С., 2000)

Симптомы и показатели	Симпатические реакции	Парасимпатические реакции
Цвет кожи Сосудистый рисунок Сальность Сухость Потоотделение Демографизм Температура кожи Пигментация Температура тела Переносимость холода Переносимость жары Масса тела Аппетит Зрачки Глазные щели Пульс АД (систолическое и диастолическое) ЭКГ Головокружение Частота дыхания Слюноотделение Состав слюны Кислотность желудочного сока Моторика кишечника Мочеиспускание Пиломоторный рефлекс Аллергические реакции (отеки, зуд) Темперамент Сон Физическая работоспособность Психическая сфера Число эритроцитов Число лейкоцитов Уровень глюкозы в крови Переносимость голода Реакция на УФО Ортостатическая проба Клиностатическая проба Проба Ашнера Либидо Эрекция	Бледность Не выражен Нормальная Повышена Уменьшено (если пот вязкий, то увеличено) Розовый, белый Снижена Усилена Повышена Удовлетворительная Плохая, непереносимость душных помещений Склонность к похуданию Повышен Расширены Расширены Лабильная тахикардия Повышено Синусовая тахикардия Нехарактерно Нормальное или учащенное Уменьшено Густая Нормальная или понижена Атонический запор, слабая перистальтика Полиурия, светлая моча Усилен Отсутствуют Повышенная возбудимость Непродолжительный, плохой Повышена Рассеянность, неспособность сосредоточиться на чем-либо одном, активность больше вечером Увеличено Увеличено Повышен, норма Обычная Нормальная, снижена Пульс относительно ускорен Пульс относительно замедлен Норма, парадоксальное ускорение пульса Повышено Норма	Склонность к гиперемии Усилен, цианоз Повышена Нормальная Усилено (пот жидкий) Интенсивно-красный, возвышающийся Повышена Снижена Снижена Плохая Удовлетворительная Склонность к увеличению Понижен Нормальные Нормальные Брадикардия Понижено или нормальное Синусовая брадикардия Часто Медленное, глубокое Усилено Жидкая Повышена Дискинезии, спастический запор, поносы Императивные позывы Нормальный Склонность Вялость, малоподвижность Сонливость Снижена Внимание удовлетворительное, активность выше в первой половине дня Уменьшено Уменьшено Снижен (гипогликемия) Плохая Усилена Пульс относительно замедлен Пульс относительно ускорен Значительное замедление пульса Норма Усилена

6.11. Параклинические методы исследования

В этом разделе приводятся анализы крови, мочи, ликвора, биохимические и другие лабораторные исследования, данные ЭЭГ, ЭХО-энцефалоскопии, ЭКГ, краниографии, спондилографии, реовазографии, реоэнцефалографии, электродиагностики, электромиографии, допплерографии, заключение оккулиста, терапевта, лор-врача и др.

7. ДИАГНОСТИКА

7.1. Топический диагноз

На основании данных объективного исследования больного определяется локализация патологического процесса.

Заболевание или травма чаще обусловлены поражением центральной нервной системы: головной мозг – полушария, ствол, мозжечок, спинной мозг – канатики, рога.

В патологический процесс может вовлекаться и периферическая нервная система: спинномозговые корешки, периферические нервы, нервные сплетения. В некоторых случаях у больного может быть системное или многоочаговое поражение нервной системы.

7.2. Обоснование клинического диагноза

На основании жалоб, анамнестических и клинических данных с учетом дополнительных методов исследования выставляется клинический диагноз.

7.3. Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз нужно проводить с 2-3 заболеваниями, сходными по клинической картине.

Путем исключения ряда заболеваний, имеющих сходную клиническую картину, обосновывается основной клинический диагноз.

7.4. Заключительный диагноз

Согласно современной «Концепции последствий болезней и травм»,диагноз должен быть развернутым (клинико-функциональным), отражающим характер основного заболевания, локализацию патологического процесса, степень выраженности двигательных (легкий парез, умеренно выраженный, плегия), координаторных и речевых (афазия, дизартрия) нарушений.

При поражении периферической нервной системы необходимо отметить степень выраженности болевого синдрома (выраженный, резко выраженный и т.д.).

В конце клинического диагноза обязятельно указывается этиологический фактор (атеросклероз сосудов головного мозга, артериальная гипертензия III ст., риск IV, остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника и др.) и функциональный класс (ФК-0 – ФК-4), что определяет степень потери трудоспособности или нуждаемость в посторонней помощи.