Повторяем, что под влиянием консервативных мероприятий чаще всего кровоточащие сосуды в язве тромбируются ("спасительный тромб" по С.С.Юдину) и кровотечение останавливается. Однако у ряда больных профузное кровотечение остановить не удается, либо же оно рецидивирует. Эти пациенты оперируются в экстренном или срочном порядке. При кровоточащих язвах желудка выполняется его резекция, чаще по одной из разновидностей метода Бильрот - II с формированием гастроэнтероанастомоза. У крайне тяжелых и особенно пожилых больных с выраженной сопутствующей патологией можно выполнить клиновидное иссечение участка желудка вместе с кровоточащей язвой. При кровотечениях из дуоденальных язв используются различные варианты вмешательств. Кроме классической резекции желудка, применяются органосохраняющие операции с ваготомией с различными видами пилоропластик и воздействиями на язвенный кратер. При этом кровоточащая язва прошивается, иссекается или пластируется местными тканями. К сожалению, до настоящего времени летальность после экстренных операций при язвенных гастродуоденальных кровотечениях остается высокой. В основном это обусловлено тяжестью состояния пациентов.
Одним из наиболее опасных и тяжелых осложнений язвенной болезни является ПРОБОДЕНИЕ ИЛИ ПЕРФОРАЦИЯ. Это осложнение отмечается у 7% больных язвенной болезнью. В общей структуре среди всех больных с экстренными абдоминальными заболеваниями перфоративная язва составляет около 1,5%. Чаще прободная язва встречается у мужчин в возрасте от 30 до 40 лет. В 85% случаев прободение отмечается при язвах передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки. Язвы желудка перфорируют значительно реже. При желудочной локализации в основном отмечается перфорация язвы передней стенки пилорического канала. Основным предрасположением к прободению является обострение язвенной болезни, сопровождающееся деструкцией и некрозом участка стенки. Поэтому перфорация чаще возникает осенью и весной, то есть в период обострения. Однако следует отметить, что у 15% лиц, особенно молодого возраста, перфорация наступает среди, казалось, бы полного здоровья. Это, так называемое, бессимптомное или "немое" скрытое течение язвенной болезни. Также возможна перфорация острых симптоматических (стрессовых, гормональных и т.д.) язв.
При прободении язвы происходит истечение гастродуоденального содержимого в брюшную полость. Оно действует на брюшинный покров, как химический, физический, а в дальнейшем и бактериальный раздражители. Непосредственно после перфорации патогене-
тические проявления в организме обусловлены шоковым состоянием. Реже, особенно при прободных отверстиях малого диаметра, дефект сразу же прикрывается сальником, фибрином, печенью или кусочком твердой пищи. В этих ситуациях патологический процесс принимает локальный характер. Это, так называемая, прикрытая перфорация. Очень редко происходит прободение язвы задней стенки желудка в полость большого сальника. В таких ситуациях клиника атипична и диагностика сложна.
Клиника. Для перфоративной язвы характерна внезапная, резкая, ни с чем не сравнимая, жестокая боль в эпигастрии. При этом нашло применение образное выражение: как боль от удара кинжалом, или "кинжальная" боль. Внезапность и интенсивность боли не бывает столь выраженной ни при каком другом остром хирургическом абдоминальном заболевании. Вначале боль локализуется в верхних отделах живота, чаще справа от средней линии. Затем она распространяется по правой половине живота, правой подвздошной области и по всему животу. Это обусловлено истечением гастродуоденального содержимого в брюшную полость по правому боковому каналу. Может быть иррадиация в правую лопатку, правое плечо или левое надплечье. Рвота бывает редко. Больной принимает вынужденное положение. Он лежит неподвижно на спине или боку с приведенными к животу ногами. При этом пациент избегает перемены положения тела. Лицо становится бледным, глаза западают. Кожа часто покрыта холодным потом. Вначале отмечается брадикардия и некоторое снижение артериального давления. Затем возникает тахикардия. Живот не участвует в акте дыхания. Пальпаторно отмечается резкое напряжение мышц передней брюшной стенки, так называемый "доскообразный живот". Одновременно с напряжением брюшных мышц определяются симптомы раздражения брюшины. При перкуссии имеет место исчезновение печеночной тупости (тимпанит над печенью), что свидетельствует о наличии свободного газа в брюшной полости ( симптом Спижарного).
Через некоторое время состояние больного может несколько улучшиться (фаза мнимого благополучия). Боли уменьшаются, а в редких случаях даже проходят. Больные несколько успокаиваются. Артериальное давление приходит к норме. Постепенно появляется вздутие верхних, а затем и остальных отделов живота. По прошествии 6-12 часов клиника меняется в худшую сторону. Начинает развиваться перитонит. Вновь появляются или усиливаются боли по всему животу. Живот равномерно вздувается. Возникает рвота. Язык и видимые слизистые оболочки становятся сухими. Перкуторно над всей поверхностью живота выявляется тимпанит. В отлогих местах
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.