Рецидивирующий обструктивный бронхит. ДН II ст. ЭКД. Гипохромная анемия легкой степени тяжести смешанного генеза (История болезни)

МИНИСТЕРСТВО  ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ  БЕЛАРУСЬ

ГОМЕЛЬСКИЙ  ГОСУДАРСТВЕННЫЙ  МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА  ПЕДИАТРИИ

ЗАВ.КАФЕДРОЙ ДОЦЕНТ КОЗЛОВСКИЙ А.А.

ИСТОРИЯ  БОЛЕЗНИ

Клинический  диагноз: Рецидивирующий обструктивный бронхит. ДН II ст. ЭКД. Гипохромная анемия легкой степени тяжести смешанного генеза.

.

Гомель 2003

Паспортные сведения

Пол: мужской

Дата поступления: 18.09.2003г., 21:00

Кем направлен больной: поликлиника №1

Диагноз направившего учреждения: обструктивный бронхит

Диагноз при поступлении: острый обструктивный бронхит

Клинический диагноз: (от 18.09.03) Рецидивирующий обструктивный бронхит. ДН II ст. ЭКД. Гипохромная анемия легкой степени тяжести смешанного генеза.

Исход заболевания: выздоровление.

ЖАЛОБЫ

Жалобы при поступлении (со слов матери): на одышку экспираторного характера, которая чаще беспокоит по утрам, днем уменьшалась, возникает в покое; на кашель, надсадный с небольшим количеством отделяемой мокроты; на свистящее дыхание, оральные хрипы; на серозное отделяемое из носа; на сонливость, повышенную плаксивость, снижение аппетита.

Жалобы на момент курации (со слов матери): на одышку экспираторного характера, которая возникает при физической нагрузке; на кашель, надсадный с небольшим количеством отделяемой мокроты; на свистящее дыхание, оральные хрипы; на сонливость, повышенную плаксивость, снижение аппетита.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

            Заболевание началось примерно 1.5 недели назад, внезапно. Появились выраженная одышка экспираторного характера, надсадный кашель, свистящее дыхание, повышение температуры до 37.5 градусов. На следующий день от начала заболевания обратились в поликлинику, где было назначено амбулаторное лечение: кленбутэрол, ингаляции с эуфиллином, соляно-щелочные ингаляции, тубус-кварц. Состояние улучшилось. Вечером 18.09.03 состояние ухудшилось. Появилось серозное отделяемое из носа, одышка, надсадный кашель, оральные хрипы, температура 37.1 градус, ребенок стал беспокойным. Вызвали СМП, которая доставила ребенка с матерью в стационар в 21:00. В приемном отделении в 22:20 ввели внутримышечно преднизолон (25 мг), произвели ингаляцию с гидрокортизоном. В контакте с инфекционными больными не был.

            Заключение по анамнезу заболевания: предварительный диагноз - рецидивирующий обструктивный бронхит.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

            Беременность у матери первая и единственная, протекала без осложнений. Роды срочные, путем кесарева сечения. При рождении рост 51 см, вес 3.5 кг. Закричал сразу. К концу первого года жизни рост 76 см, вес 9.6 кг. Ребенка приложили к груди через 8 часов. Период новорожденности протекал без осложнений: физиологическая желтуха исчезла к 7-му дню, пупочный остаток отпал на 5-е сутки, пупочная ранка зажила без осложнений. В течение 1-го года жизни ребенок находился на естественном вскармливании. порядок введения прикормов соответствовал возрасту. Аппетит у ребенка хороший.

            Нервно-психическое развитие ребенка на 1-м году жизни: улыбаться стал в 2 месяца; гулить, узнавать мать – в 3 месяца; произносить отдельные слоги в 6 месяцев, слова в 10 месяцев; держит голову с 3-х месяцев. Поворачивается со спины на живот с 6-ти месяцев, сидит хорошо – 6 месяцев, ползает – 7 месяцев, ходит без поддержки – 12 месяцев. Время и порядок прорезывания зубов: с 6-ти месяцев 2 внутренних нижних, 2 внутренних верхних, 2 наружных верхних, 2 наружных нижних резца к 1-му году, потом передние малые коренные. На момент осмотра – 12 зубов. Из перенесенных заболеваний острый обструктивный бронхит, пневмония в марте 2003 года. Лечение проходило в данном стацинаре. Из профилактических прививок не была проведена АКДС – 3. Со слов матери, поведение ребенка дома спокойное.

            Аллергологический анамнез: у родителей и близких родственников аллергических заболеваний нет, во время беременности мать соблюдала все рекомендации врача в отношении правильного питания. Состояние кожи, со слов матери, на первом году жизни нормальное, но на момент осмотра на лице признаки ЭКД. Со слов матери, у ребенка есть реакция на амоксициллин в виде ярко-красной папулезной сыпи.

            Материально – бытовые условия нормальные (2-комнатная благоустроенная квартира).

Схема родословной

Заключение по анамнезу: предполагается поражение дыхательной системы; заболевание рецидивирующее; ОРВИ могла способствовать развитию заболевания.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОБЩИЙ ОСМОТР

            Общее состояние больного тяжелое за счет синдромов бронхообструкции, интоксикации, дыхательной недостаточности; сознание ясное; положение активное; выражение лица страдальческое, положение ребенка при осмотре беспокойное.

Физическое развитие: длина тела 77 см; масса тела 10 кг; окружность головы 46 см, окружность грудной клетки 49 см.

            Кожные покровы и видимые слизистые: окраска бледная, влажность умеренная; аллергические высыпания на коже щек.