На основании жалоб (на одышку экспираторного характера, которая чаще беспокоит по утрам, днем уменьшалась, возникает в покое; на кашель, надсадный с небольшим количеством отделяемой мокроты; на свистящее дыхание, оральные хрипы; на серозное отделяемое из носа; на сонливость, повышенную плаксивость, снижение аппетита), анамнеза заболевания (заболевание началось примерно 1.5 недели назад, внезапно. Появились выраженная одышка экспираторного характера, надсадный кашель, свистящее дыхание, повышение температуры до 37.5 градусов. На следующий день от начала заболевания обратились в поликлинику, где было назначено амбулаторное лечение: кленбутэрол, ингаляции с эуфиллином, соляно-щелочные ингаляции, тубус-кварц. Состояние улучшилось. Вечером 18.09.03 состояние ухудшилось. Появилось серозное отделяемое из носа, одышка, надсадный кашель, оральные хрипы, температура 37.1 градус, ребенок стал беспокойным. Вызвали СМП, которая доставила ребенка с матерью в стационар в 21:00. В приемном отделении в 22:20 ввели внутримышечно преднизолон (25 мг), произвели ингаляцию с гидрокортизоном), объективного исследования (бледность кожных покровов, западение яремной ямки при дыхании, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, при аускультации легких жесткое дыхание, выдох удлинен, сухие свистящие хрипы на выдохе, которые слышны на расстоянии; перкутоно-коробочный звук; ЧД 60/мин, ЧСС 124/мин), данных лабораторных исследований (повышение СОЭ) выставлен диагноз.
Диагноз основного заболевания: рецидивирующий обструктивный бронхит. ДН II ст.
Диагноз сопутствующего заболевания: ЭКД. Гипохромная анемия легкой степени тяжести смешанного генеза.
ДНЕВНИКИ
24.09.03
Жалобы со слов матери на кашель с умеренным количеством серозной мокроты, сниженный аппетит. Общее состояние ребенка средней степени тяжести за счет симптомов интоксикации, бронхоабструкции. Объективно: кожные покровы бледные, гиперемия кожи щек. В легких: аускультативно дыхание жесткое, хрипы влажные разнокалиберные с разных сторон, перкуторно легочной звук с коробочным оттенком. ЧД 30/мин. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Тоны сердца ритмичные, громкие, ЧСС 118/мин. Зев спокоен, живот мягкий, безболезненный, податлив пальпации. Печень пальпируется у края реберной дуги. Стул 1 раз в сутки, оформленный, без патологических примесей. Диурез достаточный. Ребенок активен. Температура 36.7.
26.09.03
Жалобы со слов матери на кашель с умеренным количеством серозной мокроты, сниженный аппетит. Общее состояние ребенка средней степени тяжести. Бронхообструктивный синдром слабо выражен. Признаков интоксикации и дыхательной недостаточности нет. Объективно: кожные покровы бледные, гиперемия щек слабо выражена. В легких: аускультативно дыхание жесткое, незначительно удлинен выдох, хрипов нет, перкуторно легочной звук с коробочным оттенком. ЧД 30/мин. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Тоны сердца ритмичные, громкие, ЧСС 117/мин. Зев спокоен, живот мягкий, безболезненный, податлив пальпации. Печень пальпируется у края реберной дуги. Стул 1 раз в сутки, оформленный, без патологических примесей. Диурез достаточный. Ребенок активен. Температура 36.6.
29.09.03
Жалоб нет. Ребенок активен, контактен. Общее состояние ребенка удовлетворительное. Бронхообструктивный синдром купирован. Признаков интоксикации и дыхательной недостаточности нет. Объективно: кожные покровы бледные, гиперемия щек отсутствует. В легких: аускультативно дыхание жесткое, перкуторно-легочной звук. ЧД 30/мин. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Тоны сердца ритмичные, громкие, ЧСС 117/мин. Зев спокоен, живот мягкий, безболезненный, податлив пальпации. Печень пальпируется у края реберной дуги. Стул 1 раз в сутки, оформленный, без патологических примесей. Диурез достаточный. Ребенок активен. Температура 36.6.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.