Понятие "нормы". Референтные величины. Проблема диагностической значимости отклонений лабораторных результатов

Лекции № 5-6.

Тема: ПОНЯТИЕ "НОРМЫ". РЕФЕРЕНТНЫЕ ВЕЛИЧИНЫ.

Под нормой обычно понимают характеристики, соответствующие состоянию здоровья, т.е. отсутствию болезней. Однако исследования одного и того же лабораторного показателя у нескольких здоровых людей дают разные цифровые значения (при идентичности лабораторных условий). Закономерность эта обусловлена индивидуальными особенностями обмена веществ, гемопоэза, функционирования тех или иных органов, что дало даже основание постулировать понятие о "биохимической индивидуальности". Неудивительно, что массовые осмотры здорового населения выявляют определенную вариабельность практически всех исследуемых показателей. Математический анализ полученных при осмотрах больших групп населения результатов лабораторных исследований привел к выделению двух классов параметров биоматериалов здоровых людей, одни из них подчиняются математическому закону Гауссова распределения, другие биноминальному распределению, поддаются математической обработке с помощью непараметрических методов.

Гауссово распределение означает, что в обследуемой однородной группе здоровых людей статистическая обработка результатов лабораторного исследования определенного параметра биоматериала позволяет вычислить среднюю величину и стандартное отклонение, причем в интервале M+2SD окажутся примерно 95% показателей, полученных в обследуемой группе, а 5% показателей здоровых людей окажутся вне этого интервала.

Этой математической закономерности подчиняются результаты значительной части показателей химического и клеточного состава крови.

Во второй группе показателей тоже могут быть выделены наиболее часто встречающиеся результаты, но поскольку их зона крайне близка к нулевому порогу, расчет среднего квадратичного отклонения может оказаться невозможным.

В связи с этими наблюдениями было предложено наряду или вместо средней (вернее, наиболее часто встречающейся величины) определять и указывать пределы нормальных колебаний данного показателя. Это практически оказывается весьма важным для надежной дискриминации показателей здорового и больного человека.

Но этими индивидуальными факторами, т.е. присущими отдельному человеку индивидуальными величинами лабораторных показателей, дело не ограничивается.

Весьма закономерны отличия многих показателей и у групп людей, отличающихся по полу и возрасту. В связи с этим необходимо учитывать возрастные и половые "нормы", а точнее референтные (т.е. справочные или эталонные) интервалы для таких показателей.

Таким образом, величина биологической вариации может быть определена внутрииндивидуальными и межиндивидуальными факторами.

Первые из них отражают течение физиологических процессов в организме обследуемого в связи с суточным, месячным, сезонным циклами, со сменой сна и бодрствования, физической активности и покоя, приемом пищи и ее составом, изменением положения тела.

Вторые связаны с более длительно существующими факторами, характерными для популяции, объединяемой по расовым, половым, возрастным признакам, месту обитания (фактор среды обитания).

S²биол. ⁼ S²межинд + S²внутриинд.

Эти факторы определяют пределы колебаний, признаваемых референтными для данной популяции.

Установление референтных интервалов колебаний для каждого параметра внутренней среды организма имеет существенное значение для всей проблемы надежности лабораторной информации, т.к. сравнение с ними служит основанием для принятия диагностических и лечебных решений.

Французские исследователи G.Siest et al. (1982) на основе тщательного многопланового лабораторного обследования многих тысяч людей разного возраста и пола нашли, что за абсолютный референтный интервал для каждой половой группы следует принимать интервал возрастной группы от 20 до 30 лет (центили от 2,5 до 97,5).

Установление референтных интервалов представляет определенные практические трудности.

Наиболее точным ориентиром для различения состояний "нормы" и "патологии" были бы собственные результаты обследуемого пациента, полученные в период полного здоровья. Однако при отсутствии систематического диспансерного наблюдения за человеком лаборатории лишь в отношении очень ограниченного круга пациентов удается воспользоваться такими индивидуальными референтными интервалами.

Международные организации рекомендуют в качестве референтных интервалов величины, полученные в результате обследования достаточно больших групп, отобранных в соответствии с довольно жесткими критериями, что обеспечивает исключение влияния различных физиологических состояний, диетических и иных факторов, отклоняющих результаты лабораторных исследований в сторону повышения или понижения.

Такая работа, как легко можно представить, чрезвычайно сложна, трудоемка и связана с большими расходами. Хотя некоторые исследователи и отваживались на это (Siest et al., 1982).