Кубанская Государственная Медицинская АкадемияКафедра Общей ХирургииЗаведующий кафедрой проф. Савченко Ю.П. Проподаватель Якутин В.С. История болезниБольной М. 36 летКлинический диагноз: основной – Разрыв тощей кишки осложнения основного – перитонит сопутствующий – перелом локтевого отростка правой локтевой кости Студент-куратор Шавлач Е.И. Группа 8 лечебный факультет курс 3 Время курации 11.04.2000- 25.04.2000 Краснодар 2000 |
1. Пол мужской
2. 36 лет
Время поступления в клинику 2.04.2000
8. Время курации 11.04.2000- 25.04.2000
II. Жалобы на момент обследования больного куратором.
А ) основные жалобы, обусловленные проявлением заболевания:
Больной жалуется на периодические боли, умеренной интенсивности в области правого локтя.
Б ) жалобы общего характера:
Предьявляет жалобы на снижение аппетита, общую слабость, незначительное похудание и головные боли.
III. Анамнез данного заболевания
Около 11-ти часов утра 2.04.2000 упал со строительных лесов с высоты 4-5 метров. При падении сознания не потерял, сразу после этого ощутил боль в области локтя правой руки, а так же в левой половине грудной клетки, не мог согнуть правую руку в локтевом суставе из-за резкой боли. Был доставлен в хирургической отделение ККБ машиной скорой помощи.
При рентгенологическом исследовании правой локтевой области был выявлен перелом локтевого отростка. По поводу чго на првую руку была наложена гипсовая лангета. Около 14-ти часов дня ощутил боль в животе, при пальпации определялось напряжение мышц брюшной стенки. В 15-ть часов была проведена под интебационным наркозом лапароскопия. Острой хирургической патологии не было выявленно.
Больному была проведена катеторизация подключичной вены, всвязи с плоховыраженной подкожной сетью. К вечеру состояние больного ухудшилось.
Температура повысилась до 38*С, был переведен в реанимационное отделение, в бессознательном состоянии. ЧСС достигала 110 в мин.
3.04 на повторной лапароскопии было обнаружено около 400 мл жидкости желто-зеленого цвета в брюшной полости. А так же выявлено повреждение тощей кишки. В этот же день была проведена лапаротомия с целью ушивания раны тощей кишки и санации брюшной полости.
IV. Общий анамнез
1. Жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы: боли в области сердца не беспокоят, сердцебиение и отдышка появляются только при больших физических нагрузках.
2. Жалобы со стороны дыхательной системы: носовое дыхание не затруднено, кровотечений из носа не было, жалоб на кашель, выделения мокроты и боли в горле не предьявляет.
3. Жалобы со стороны пищеварительной системы: больной жалуется на сухость во рту, болей в животе нет, жалоб на тошноту, рвоту, изжогу, отрыжку, понос или запор не предбявляет.
4. Жалобы со стороны мочевыделительной системы: болей в поясничной области не предьявляет, жалоб на затруднение или болезненность мочеиспускания не предьявляет. Отеков в утренне или вечернее время не было.
5. Жалобы со стороны нервной системы: жалуется на бессоницу, повышенную раздражительность и подавленность настроения.
V. Анамнез жизни
1. В детстве в физическом и умственном развитии не отставал. Женился в 22 года, в семье трое детей. Бытовые условия удовлетворительные, питается дома, регулярно 3-4 раза в день. Спортом не занимается.
2. В детстве болел корью. Венерические заболевания и гепатит отрицает.
3. Во время службы в армии проводилось хирургическое лечение костного панариция. В 1987 году в результате попадания строиельного раствора под высоким давлением была травма левого глаза, проводилось хирургическое лечение. В1993 году рассек топором мягкие ткани в области колена, в больницу не обращался.
4. Наследственных заболеваний в семье нет.
5. Непереносимости медикментов не отмечает.
6. В прошлом кровь переливалась, осложнений при переливании не было.
7. Трудовой анамнез: работает на стройке с 22 лет, в течении последних 10 лет каменщиком. Работа связана с постоянным прибыванием на улице. Положение тела при работе специльное. Интенсивность мышечных усилий умеренная. Продолжительность рабочего дня 10 часов. К профессиональным вредностям относятся: резкие колебания температуры, сквозняки и часта сырость.
8. Вредные привычки:
а) курит с 10-ти лет, в сутки выкуривает около 20 сигарет «Прима», часто курит натощак.
б) спиртные напитки употребляет с 15-ти лет, практически ежедневно выпивает около 300 грамм водки.
VI. Данные объективного исследования
Индекс Пинье = рост- (вес+обьем гр. клетки)= 24
Температура тела на момент обследования 37,2*С.
Кожа и слизистые бледные, пониженной влажности, эластичность кожи пониженная. Сыпи на кожи или слизистых не выявленно. Оволосение по мужскому типу. На правом колене рубец длинною около 2 см и шириной 1 см, плотный, бледный, безболезненный. Степень развития подкожной клетчатки слабая, распределена равномерно.
Пальпируются лимфатические узлы: подчелюстные, околоушные, надключичные, шейные, подмышечные, паховые. Размером до 1 см, овальной формы, эластичные, безболезненные, не сращённые с кожей, окружающими тканями и между собой; кожа над ними не изменена. Затылочные, подбородочные, подключичные, локтевые и подколенные лимфоузлы не пальпируются.
Периферические сосуды
Сосудистый рисунок поверхностных вен слабо выражен. Уплотнений и болезненносте по ходу вен не выявляется. Цвет кожных покровов над венами неизменен. Варикозных узлов нет. Болезненности по ходу глубоких вен конечности не определяется.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.
