ТРОМБОЗЫ И ЭМБОЛИИ АРТЕРИЙ.
АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ.
Летальность – 25-30%. Чаще всего встречаются в возрасте 30-60 лет.
Этиология эмболий артерий:
1. Заболевания сердца – 80-93% (особенно левой половины)
ü Острый инфаркт миокарда + аритмии (на 2-3 сутки)
ü Острый инфаркт миокарда + аневризма сердцаÞтромб (местно)Þ эмбол
ü Стеноз митрального клапана (ревматизм, бакэндокардит)
ü Сердечная недостаточность любого генеза
2. Заболевания аорты:
ü атеросклероз
ü травма аортыÞтромб (местно) Þ эмбол
ü аневризма аорты и крупных артерий (бедренной, подключичной)
ü инородные тела
3. Патология легочных вен:
ü травмыÞтромбоз
ü первичный тромбоз легочных вен
ü инородные тела
4. Правая половина сердца:
ü незаращение перегородки (предсердия, желудочка)!
ü Тромб (эмбол) из глубоких венÞв правую половину сердцаÞв левую половину сердца Þ (парадоксальная эмболия).
По частоте эти причины распределяются следующим образам:
1. инфаркт миокарда
2. кардиосклероз
3. ревматические пороки сердца
Этиология тромбозов:
I. Триада Вирхова
Б. Состав крови: 1. Заболевания крови
2. Заболевания внутренних органов (рак, патология печени и пр.)
3. Лекарственные препараты
В. Кровоток: 1. Сдавление артерии извне
2. Аневризмы
3. Спазм
4. Острая сердечная недостаточность
Способствующие факторы эмболий:
1. дискоординация сердечной деятельности (аритмии)
2. дефибрилляция сердца
3. операции на сердце и клапанах
4. метеорологические влияния (неблагоприятные дни)
Локализация (этажи эмболий)
1. Опасные (без операции в течение суток образуется гангрена!):
А) бифуркация плечевой артерии
Б) бифуркация сонной артерии
В) бифуркация аорты
2. «Безопасные» (есть коллатерали):
А) подключичная артерия
Б) локтевая ямка
В) бифуркация подвздошных артерий
Г) подколенная артерия
Д) трифуркация на голени
1. Комбинированные – 10-15% - в ноге, но на разных уровнях (бедро: в поверхностной и глубокой бедренных артериях).
2. Поверхностные – 10% (из проксимальных отделов артерии тромб или эмбол «прыгает» в более дистальные, чаще всего в бифуркаци).
3. Сочетанные (головной мозг + нижняя конечность).
Классификация острой ишемии (В. С. Савельев)
0 – ишемия напряжения (в покое – нормально) – эмболия или тромбоз мелких сосудов на фоне облитерирующего заболевания, когда есть коллатерали (т.е. конечность к острой ишемии готова).
1а – онемение, похолодание в покое (страдают самые чувствительные к гипоксии нервные окончания).
1б – присоединяется боль! («крик о помощи»). Нужна срочная операция.
Эти две стадии длятся до 24 часов.
2а – присоединяется парез
2б – присоединяется плегия (исчезают движения, в том числе и пальцев) эти стадии текут от 7 до 12 часов.
3а – субфасциальный отек мышц (уже страдают кожа и п\к клетчатка). Возникает опасность ОПН!!! Чаще производятся ампутации.
3б – парциальная контрактура – ампутация показана
3в – тотальная контрактура (гангрена сухая или влажная)
Жалобы:
1. Онемение
2. Слабость в конечностях
3. Похолодание
4. Парестезии
5. Боли!!! Вплоть до шока (особенно при окклюзии аорты)
Объективно:
1. Бледность (на 10-12 см. дистальнее окклюзии)Þцианоз
2. Снижение температуры кожи
3. Нарушение чувствительности (болевой и глубокой)
4. Снижение активных движений в конечности (вплоть до отсутствия)
5. Болезненность в мышцах
6. Субфасциальный отек
7. Контрактуры
8. Отсутствие пульса ниже окклюзии
Диагностика:
1. Анамнез (разный для эмболий и тромбозов см. выше)
2. Острое начало!
3. Снижение кожной температуры (электротермометрия и на ощупь)
4. РВГ
5. УЗИ (допплерография)
6. Осциллография
7. Экстренная ангиография
А) пункционная
Б) по Селдингеру
В) по Дос - Сантосу
Показания к артериографии:
1. Острые артериальные нарушения при тромбооблитерирующих заболеваниях (т.к. клиника может быть смазана)
2. Подозрение на сочетанную или комбинированную эмболию
3. При несоответствие визуальных и объективных данных (нога «живая», а на РВГ – прямая линия)
4. Дифференциальная диагностика эмболий и тромбоза артерий (после шунтирования больному лучше, а пульса на ноге нет).
5. Интраоперационно (при осложнениях)
6. Осложнения (сомнения) после операции на артериях, аорте.
Лечение
Консервативное лечение. Показания:
1) Предшествующий фон – тромбооблитерирующее заболевание
2) Низкий уровень окклюзии
3) Низкая степень ишемии (например, стопа на фоне эндартериита)
1) Гепарин.
Профилактическая: 5000 ЕД х 4 раза в сутки. Лабораторный контроль 1 раз в сутки. Срок – 7-10 дней. Непрямые антикоагулянты затем не нужны.
Лечебная: по 5-10 тыс. ЕД х 6 раз в сутки п\к или в\м ( в среднем 30000 ЕД в сутки). Срок – 7 и более дней. Отмена постепенная (1-2 дня), уменьшая дозу. Часто затем назначают непрямые антикоагулянты (с 7 дня гепаринотерапии т.е. за 1-3 дня до отмены). Контроль – ПТИ (80-100% - норма).
Назначают пелентан, неодекумарин, фенилин, синкумар, дикумарин и их аналоги. Средняя доза – 0.5-1 таблетка от 1 до 3 раз в сутки. Длительность лечения от нескольких недель до нескольких месяцев.
2) Реактиваторы фибринолиза (компламин, никотиновая кислота, фибринолизин)
3) Реолитики и антиаггреганты: аспирин, аспизол, трентал, реополиглюкин.
4) Спазмолитики
5) Десенсибилизирующие
6) Фибринолизин: 40-60 тыс. ЕД в\в. в 2 приема.
7) Ферментные тромболитики: стрептокиназа 1750 тыс. ЕД\сутки; урокиназа 400-800 тыс. ЕД\сутки.
8) Метаболики: ингибиторы протеаз, гормоны, витамин «Е».
9) Сердечные
10) Антиаритмические
11) Лечение ацидоза (сода)
Тромбэмболэктомия (поперечная артериотомия) – прямая и непрямая. До 12 часов – 2а и 2б степени острой ишемии; до 24 часов – 1а и 1б степени. Используется катетер Фогарти, зонд «Дуэт»; 3а ст. удаление тромба должно сочетаться с профилактикой ОПН (удаление до 2 л крови из вены, фасциотомия, аппарат «Искусственная почка»). 3б и более – ампутация!
Противопоказания к эмболэктомии: агонизирующее состояние больного.
1. Гангрена (3в)
2. 3б (если нет «искусственной почки»).
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.
