Разрыв тощей кишки: История болезни

I.  Паспортные данные

1.  Пол мужской

2.  36 лет

Время поступления в клинику 2.04.2000

8. Время курации 11.04.2000- 25.04.2000

II. Жалобы на момент обследования больного куратором.

А ) основные жалобы, обусловленные проявлением заболевания:

Больной жалуется на периодические боли, умеренной интенсивности в области правого локтя.

Б ) жалобы общего характера:

Предьявляет жалобы на снижение аппетита, общую слабость, незначительное похудание и головные боли.

III. Анамнез данного заболевания

       Около 11-ти часов утра 2.04.2000 упал со строительных лесов с высоты 4-5 метров. При падении сознания не потерял, сразу после этого ощутил боль в области локтя правой руки, а так же в левой половине грудной клетки, не мог согнуть правую руку в локтевом суставе из-за резкой боли. Был доставлен в хирургической отделение ККБ машиной скорой помощи.

При рентгенологическом исследовании правой локтевой области был выявлен перелом локтевого отростка. По поводу чго на првую руку была наложена гипсовая лангета. Около 14-ти часов дня ощутил боль в животе, при пальпации определялось напряжение мышц брюшной стенки. В 15-ть часов была проведена под интебационным наркозом лапароскопия. Острой хирургической патологии не было выявленно.

Больному была проведена катеторизация подключичной вены, всвязи с плоховыраженной подкожной сетью. К вечеру состояние больного ухудшилось.

Температура повысилась до 38*С, был переведен в реанимационное отделение, в бессознательном состоянии. ЧСС достигала 110 в мин.

3.04 на повторной лапароскопии было обнаружено около 400 мл жидкости желто-зеленого цвета в брюшной полости. А так же выявлено повреждение тощей кишки. В этот же день была проведена лапаротомия с целью ушивания раны тощей кишки и санации брюшной полости.

IV. Общий анамнез

1.  Жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы: боли в области сердца не беспокоят, сердцебиение и отдышка появляются только при больших физических нагрузках.

2.  Жалобы со стороны дыхательной системы: носовое дыхание не затруднено, кровотечений из носа не было, жалоб на кашель, выделения мокроты и боли в горле не предьявляет.

3.  Жалобы со стороны пищеварительной системы: больной жалуется на сухость во рту, болей в животе нет, жалоб на тошноту, рвоту, изжогу, отрыжку, понос или запор не предбявляет.

4.  Жалобы со стороны мочевыделительной системы: болей в поясничной области не предьявляет, жалоб на затруднение или болезненность мочеиспускания не предьявляет. Отеков в утренне или вечернее время не было.

5.  Жалобы со стороны нервной системы: жалуется на бессоницу, повышенную раздражительность и подавленность настроения.

V. Анамнез жизни

1.  В детстве в физическом и умственном развитии не отставал. Женился в 22 года, в семье трое детей. Бытовые условия удовлетворительные, питается дома, регулярно 3-4 раза в день. Спортом не занимается.

2.  В детстве болел корью. Венерические заболевания и гепатит отрицает.

3.  Во время службы в армии проводилось хирургическое лечение костного панариция. В 1987 году в результате попадания строиельного раствора под высоким давлением была травма левого глаза, проводилось хирургическое лечение. В1993 году рассек топором мягкие ткани в области колена, в больницу не обращался.

4.  Наследственных заболеваний в семье нет.

5.  Непереносимости медикментов не отмечает.

6.  В прошлом кровь переливалась, осложнений при переливании не было.

7.  Трудовой анамнез: работает на стройке с 22 лет, в течении последних 10 лет каменщиком. Работа связана с постоянным прибыванием на улице. Положение тела при работе специльное. Интенсивность мышечных усилий умеренная. Продолжительность рабочего дня 10 часов. К профессиональным вредностям относятся: резкие колебания температуры, сквозняки и часта сырость.

8.  Вредные привычки:

а) курит с 10-ти лет, в сутки выкуривает около 20 сигарет «Прима», часто курит натощак.

б) спиртные напитки употребляет с 15-ти лет, практически ежедневно выпивает около 300 грамм водки.

                   VI. Данные объективного исследования

Общие данные

     Общее состояние больного средней тяжести, выглядит старше своего возраста. Сознание ясное, выражение лица страдальческое, в контакт вступает не охотно. Положение больного пассивное. Рост 180 см, вес 74 кг. Телосложение правильное, конституциональный тип астенический, состояние упитанности пониженное.

Индекс Пинье = рост- (вес+обьем гр. клетки)= 24

Температура тела на момент обследования 37,2*С.

Кожный и слизистый покровы, подкожная клетчатка

    Кожа и слизистые бледные, пониженной влажности, эластичность кожи пониженная. Сыпи на кожи или слизистых не выявленно. Оволосение по мужскому типу. На правом колене рубец длинною около 2 см и шириной 1 см, плотный, бледный, безболезненный. Степень развития подкожной клетчатки слабая, распределена равномерно.

Лимфатическая система

 Пальпируются лимфатические узлы: подчелюст­ные, околоушные, надключичные, шейные, подмышечные, паховые. Размером до 1 см, овальной формы, эластичные, безболезненные, не сращённые с кожей, окружающими тканями и между собой; кожа над ними не изменена. Затылочные, подбородочные, подключичные, локтевые и подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Периферические сосуды

Осмотру доступны следующие артерии: Общая сонная, поверхностная височная, надключичная, лучевая, подколенная, дорсальная аретрия стопы. Стенки артерий эластичные, безболезненные, пульс синхронный, ритмичный, нормального напряжения, полный, ЧСС 82 в 1 мин.

Сосудистый рисунок поверхностных вен слабо выражен. Уплотнений и болезненносте по ходу вен не выявляется. Цвет кожных покровов над венами неизменен. Варикозных узлов нет. Болезненности по ходу глубоких вен конечности не определяется.