Разрыв тощей кишки: История болезни, страница 3

Подвижность нижних лёгочных краёв:

	правое лёгкое			левое лёгкое
место перкуссии	на вдохе	на выдохе	сумма	на вдохе	на выдохе	сумма
срединно-ключичная линия	2	2	4	-	-	-
средняя подмышечная линия	2,5	2,5	5	2,5	2,5	5
лопаточная линия	2,5	2,5	5	2,5	2,5	5

5. При аускультации лёгких выявлено ослабленное везикулярное дыхание над всей исследуемой поверхностью. Хрипов и шума трения плевры нет. Бронхофония симметричная, не изменена.

6. Проба Штанге: 45 секунд

7. Проба Генче 25 секунд

Сердечно-сосудистая система.

1. При осмотре выпячиваний или деформаций грудной клетки в области сердца не выявлено.

2. При пальпации сердечной области верхушечный толчок определяется на 1.5 см кнутри от среднеключичной линии в пятом межреберье. Ширина 2 см, положительный, высокий, резистентность нормальная. Сердечный толчок и сердечное дрожание не определяются.

3. Перкуссия сердца :

Границы относительной сердечной тупости:

правая	на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберьи
левая	на уровне 5 межреберья по срединно-ключичной линии
верхняя	по верхнему краю 3 ребра по левой окологрудинной линии

Поперечник сердца 12 см.

Границы обсалютной тупости:

правая	По левому краю грудины
левая	На 3,5 см кнутри от левой среднеключичной линии
верхняя	По 4 ребру

Контуры сердца и сосудистого пучка:

	граница
место определения	справа	слева
2 межреберье	по правому краю грудины	по левому краю грудины
3 межреберье	на 0,5 см кнаружи от правого края грудины	на 2 см кнаружи от левого края грудины
4 межреберье	на 1 см кнаружи от правого края грудины	на 3 см кнутри от срединно-ключичной линии слева
5 межреберье	-	на уровне левой срединно-ключичной линии

Ширина сосудистого пучка 5 см. Конфигурация сердца нормальная.

4. При аускультации сердца тоны сердца ясные, ритмичные, несколько ослабленные. Частота сердечных сокращений 75 в минуту. Шумов не выявлено. Артериальное давление 110/70 мм рт ст

Органы пищеварения

1. Слизистая оболочка губ, шек неба розовая. Изъязвлений нет.Нормальной влажности. На верхней челюсти слева недостает двух зубов: латерального резца и клыка. Справа большие коренные зубы поражены кариесом. Язык влажный чистый. Язв и трещин нет. Зев нормальной окраски. Миндалины не увеличины, без налета.

2. Живот обычной конфигурации, симметричный, участвует в дыхании. Видимой на глаз перистальтики и расширенных подкожных вен нет. Кожные покровы бледные. Эпигастральный угол 80*

3. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Органы брюшной полости имеют обычную топографию и форму. Эластичную консистенцию и гладкую поверхность. Симптом раздражения брюшины отсутствует. Звуковых явлений при пальпации не возникает. Печень не увеличена, нижний край закруглен, плотной консистенции. Поверхность печени гладкая. Симптом «плавающей льдинки» отрицательный.

4. При перкуссии над желудком и кишечником выявляется тимпанит. Нижняя граница желудка на 3 см выше пупка. Жидкой в брюшной полости не определяется. Размеры печени по Курлову 10х9х8 см

5. При аускультации выслушивается перистальтика кишечника, шум плеска Гиппократа отсутствует.

6. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Курвуазье, Кера, Ортнера отрицательные.

Деление живота на области:

Мочевыделительная система

Поясничная область не изменена, кожа не гиперимированна. Мочеиспускание свободное. Пальпация почек безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется, при перкуссии над исследуемой поверхностью мочевого пузыря притупленный тимпанический перкуторный звук.

Эндокринная система

При осмотре экзофтальм, утолщение надбровных дуг, увеличение подбородка, пальцев рук и стоп не определяется. Признаков, указывающих на растройство эндокринной системы нет.При осмотре и пальпации щитовидной железы увеличения размеров не выявлено. Железа мягкой консистенции, безболезненна, подвижна. Вторичные половые признаки выражены.

Нервная система

Сознание ясное, ориентировка в месте и времени сохранена, внимание устойчивое, направленное, память на текущие, прошлые события сохранена, речь правильная, мышление логичное. Настроение аппатичное. Обоняние, вкус,

зрение, слух не нарушены. Болезненности в инфраорбитальных и супраорбитальных точках нет. Чувствительность кожи лица сохранена. Роговичный и глоточный рефлексы сохранены. Финкция мимческих мышц не нарушена. Движения координированы, в позе Ромберга устойчива. Дермографизм чёткий, красный. Парезов и параличей мышц конечностей не наблюдается.

Место болезни

По срединной линии живота распологается послеоперционная рана. Разрез идет от мечевидного отростка грудины и до пупка. Длина разреза около 15 см. Рана ушита наглухо, дренажи удалены. Раневого отделяемого нет, цвет окружающих тканей бледный. Припухлость вокруг раны отсутствует. Грануляционная ткань не видна.

Синдромный диагноз

Симптомы	Синдромы
Головная боль	Синдром интексикации и воспаления
Потеря аппетита
Общая слабость
Похудание
Повышенная утомляемость
Повышение температуры

Дополнительные методы исследования

1 Анализ крови:

1 2 3 4

Скачать файл