Системные заболевания соединительной ткани, страница 12

Цитостатики должны применяться длительно – от 6 мес до 5 лет. Доказано, что такая длительная терапия увеличивает продолжительность жизни больных самыми тяжелыми формами СКВ. Реже применяют другие препараты. Метотрексат – при стойком суставном синдроме и поражении ЦНС. Циклоспорин (сандиммун) – при ВН.

Аминохинолины – основные препараты для лечения СКВ без тяжелых висцеральных поражений и в период снижения дозы ГК и цитостатиков для поддержания ремиссии. Применяют:

Гидроксихлорохин (плаквенил): по 600 мг в день в течение 3-6 мес, затем по 200-400 мг/сут годами. Делагил используется редко.

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ (ИТ)

ИТ – применение сверхвысоких, ударных доз ГК и цитостатиков для подавления иммунного воспаления.

ПОКАЗАНИЯ

ВН с быстрым развитием почечной недостаточности (быстропрогрессирующий гломерулонефрит);

– острое тяжелое поражение ЦНС;

– гематологический криз, глубокая тромбоцитопения;

– легочный или язвенно-некротический васкулит;

– высокая активность, резистентная к терапии.

МЕТОДЫ

А. Пульс-терапия (ПТ) метилпреднизолоном (МП) – основной метод. ПТ значительно улучшает прогноз больных ВН и другими тяжелыми поражениями.

МЕТОДИКИ

1. МП по 1000 мг в/в 1 р. в день в течение 3 дней, 3 г на курс.

2. МП по 250-500 мг в/в 1 р. в день несколько дней до суммарной дозы 3 г.

3. Комбинированная ПТ: МП по 1000 мг в день в/в  – 3 дня + ЦФ 1000 мг – в 1-й или 2-й день;

4. Ежемесячное в/в введение 1000 мг МП + 1000 мг ЦФ в течение 12 месяцев.

5. Ежемесячное в/в введение 1000 мг ЦФ в течение 12 месяцев.

После ПТ не рекомендуется снижать дозу одновременно принимаемого преднизолона внутрь. При высокой активности СКВ на другой день после ПТ оральная доза преднизолона часто повышается на 10-15 мг. В противном случае возможен временный синдром отмены после ПТ. ПТ – лечение высокой технологии и проводится только ревматологом стационара.

Б. Плазмаферез (ПА) (аферез - удаление - греч.): 3-6 процедур через день или 2 р. в неделю, или программно – 1 р. в месяц в течение 1 года и более. Во избежание синдрома «рикошета» ПА всегда сочетают с последующим в/в введением ГК и часто ЦФ.

В.Синхронная ИТ (СИТ)

ПА – 3-6 процедур + последующая ПТ с МП + ЦФ. При этом сразу после первого сеанса ПА производится последовательное в/в, капельное введение 1000 мг МП и 1000 мг ЦФ. После повторных сеансов ПА при курсовом лечении вводят в/в только МП в дозе 500-1000 мг.

Синхронная ИТ может проводиться ежемесячно в течение 12 мес и более.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Она дополняет БТ. Применяется в/в вводимый иммуноглобулин (ИГ) (сандоглобулин и др.). Он блокирует синтез аутоАТ. Схема: ИГ в дозе 400-500 мг/сут в течение 3-5 дней, а затем 1 р. в месяц на протяжении 6-12 мес.

ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Нарушения гемостаза: антикоагулянты, криоплазма , антиагреганты.

Поражение ЦНС: антикоагулянты, антиагреганты, препараты для гемодилюции (реополиглюкин, реомакродекс), винпоцетин, циннаризин, ноотропил, церебролизин, гаммалон, седативные, противосудорожные, антидепрессанты, нейролептики.

АГ: антигипертензивные.

Инфекция: антибиотики, за исключением пенициллинового ряда.

Остеопороз: кальцитонин, бифосфонаты, витамин Д₃, препараты кальция.

ПРОГРАММЫ (табл. 3)

Таблица 3. Основные программы лечения СКВ с поражением почек