• • сердца. ^
Инструментарий
- 1«бшехирургические инструменты.
- Ранорасширитель для грудной стенки.
• Большие колющие атравматичные иглы с
~:;1всаном (капроном). Оперативный доступ
Переднебоковая торакотомия в четвертом— миром межреберьях с пересечением одного или щи ребер, а при необходимости и с попереч-•тш пересечением грудины; продольная пери-«аршотомия на 1 см кпереди от диафрагмаль->«»> нерва.
Оперативный прием
*оовоточащую рану на передней поверхно-.~и сердца прикрывают указательным паль-_гм левой руки или тугим тупфером. 1 Рану ушивают узловыми швами (капрон или лавсан на атравматичной игле). Швы завязывают очень осторожно из-за опасности их зрорезывания. Раны значительных разме-зюв ушивают П-образными швами. Если авы все-таки прорезываются, делают про-«.~1дки из лоскута перикарда. При зашива--ин ран, расположенных вблизи венечных . :судов, накладывают П-образные швы под . хулами.
:;,. ~хле ушивания раны на передней поверхно-_' сердца осматривают заднюю поверхность, :с~орожно приподняв сердце правой рукой.
* "ерикард ушивают редкими швами.
•£ Перед закрытием оперативного доступа не-'Яшхдимо дренировать плевральную полость при помощи резиновой трубки через восьмое жгжреберье.
СПОСОБЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
Атеросклеротическое поражение венечных артерий ведет к развитию коронарной недостаточности. Вследствие уменьшения притока крови к миокарду в зоне распространения пораженной артерии наступает ишемия миокарда. В результате возникает несоответствие между потребностью сердечной мышцы в кислороде и возможностью его доставки к сердцу. Для реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца предложены несколько типов оперативных вмешательств.
1. Операции, направленные на увеличения кровоснабжения сердца за счет других областей [операция Фиески, имплантация внутренней грудной артерии в миокард (операция Вайнберга), имплантация правой желудочно-сальниковой артерии].
2. Операции, направленные на создание вас-куляризированных спаек между сердцем и различными тканями (перикардиокардио-пексия, оментокардиопексия, диафрагмо-кардиопексия).
3. Операции, направленные на создание прямых анастомозов между венечными и экст-ракардиальными артериями [аортокоронар-ное шунтирование, маммокоронарное шунтирование (операция Колесова)}.
4. Эндартерэктомия.
ОперацияФиески
Для реваскуляризации миокарда Фиески в 1943 г. рекомендовал перевязывать внутреннюю грудную артерию с двух сторон, что приводило к усилению кровотока по перикардо-диафрагмальной артерии (ветви внутренней грудной артерии). Эта операция отличается малой травматичностью и в ряде случаев дает удовлетворительный эффект.
Имплантациявнутреннейгруднойартерии вмиокард (операцияВайнберга)
Сущность оперативного вмешательства заключается в имплантации внутренней грудной артерии в толщу миокарда левого или правого желудочка.
130 <> Учебно-методическое пособие по топографической анатомии и оперативной хирургии
Маммокоронарное шунтирование
Суть операции заключается в создание анастомоза между внутренней грудной артерией и передней межжелудочковой ветвью левой коронарной артерии сердца.
Аортокоронарное шунтирование
Как правило, наложение маммарно-ко-ронарного анастомоза сочетают с прямой реваскуляризацией миокарда, к которым относят аутовенозное аортокоронарное шунтирование. Суть операции заключается в накладывании анастомоза между пораженной коронарной артерии ниже места сужения и восходящей аортой с использованием аутовенозного трансплантата. В качестве сосудистого трансплантата в большинстве случаев используют сегменты большой подкожной вены бедра.
Перикардиокардиопексия (операцияТомпсона)
Данная операция в ряде случаев приводит к значительному снижению летальности при инфаркте миокарда. К достоинствам операции относят малую травматичность, быстроту выполнения и равномерную дополнительную вас-куляризацию.
Оментокардиопексия
Развитие инфаркта миокарда после предварительной оментокардиопексии не приводит к возникновению сердечной недостаточности. Операция приводит к прорастанию большого количества мелких сосудов из сальника в миокард. К достоинствам этой операции относят возможность создания дополнительной васку-ляризации сердца.
Диафрагмокардиопексия
Операция выгодно отличается от других своими «механическими» качествами. Даже при наличии полного перерождения лоскут надежно предохраняет от развития постинфарктной аневризмы сердца. С этой точки зрения данная операция наиболее эффективна.
ОПЕРАЦИИПРИГНОЙНОМ МЕДИАСТИНИТЕ
Большинство медиастинитов — вторичные заболевания. Тяжелое осложнение медиасти-нита — сдавление воспалительным инфильтратом аорты и легочной артерии. При выявлении признаков абсцедирования и особенно гнилостного воспаления показано оперативное вмешательство — медиастинотомия. Выбор хирургического доступа при гнойных медиа-стинитах определяется локализацией патологического процесса (рис. 1-72).
1. Надгрудинный предплевральный разрез пс Разумовскому используют при верхнеперел-них медиастинитах.
2. Шейная боковая медиастинотомия показана при локализации гнойника в верхнебоковых отделах средостения (при ранении пищевода, распространении книзу заглоточных абсцессов).
3. Внеплевральную заднюю медиастинотомию по Насилову используют при ограниченные задних медиастинитах.
4. Нижнюю трансабдоминальную медиастинотомию по Савиных применяют при задню. нижних медиастинитах.
5. Торакотомный чресплевральный доступ показан при сочетании гнойного медиастини-та и гнойного плеврита.
Рис. 1-72. Доступыксредостению. 1 —надгрудинный t рез по Разумовскому, 2 — парастернальный разрез по , делунгу, 3 — срединная стернотомия по Иванову. (Из: ~ж-тищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. - М., 1996.,-
Часть I <>
131
ПарастернальныйдоступпоМаделунгу
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.