Топографическая анатомия и оперативная хирургия груди. Топографическая анатомия груди: Учебно-методическое пособие, страница 16

Для дренирования органов переднего сре­достения наиболее распространен парастер-. чальный доступ по Маделунгу.ч

Оперативный доступ. Разрез параллельно «.раю грудины.

Оперативный прием. Рассекают кожу, под-:<сожную клетчатку, большую грудную мышцу. Резецируют хрящи III—V ребер. Поднимают грудину и тупым путем пальцем проникают в загрудинное пространство. Удаляют гной и 1ренируют полость гнойника.

Дорсальнаямедиастинотомия тоНасилову

Показание. Задний гнойный медиастинит.

Оперативный доступ. При локализации про-_есса в верхнем отделе заднего средостения применяют левосторонний доступ, в нижнем этделе — правосторонний. На спине проводят разрез кожи и подкожной клетчатки длиной около 15 см в виде створки, обращенной ос--ованием к позвоночнику.

Оперативный прием

1.  Поднадкостнично резецируют 3—5 ребер на протяжении 5—7 см.

2.  Тупым способом пальцем проникают в зад­нее средостение между мешком плевры, от­слоенным кнаружи, и телом позвонка с внут­ренней стороны.

3.  Вскрывают гнойник, удаляют гной и дре­нируют полость.

4.  Кожную рану суживают швами.

Модификация Хайденхайш

Метод Насилова несколько видоизменил Хай-денхайн, предложивший резецировать, кроме ре­бер, поперечные отростки позвонков (рис. 1-73). Такое дополнение операции улучшает доступ и условия дренирования, так как создает более пря­мой путь для проведения дренажей. Кроме того, это облегчает мобилизацию плеврального мешка и снижает опасность его повреждения.

Надгрудиннаяшейнаямедиастинотомия поРазумовскому

Показание. Шейный медиастинит.

Оперативный доступ. Операцию выполняют в положении больного лежа на спине с запро­кинутой головой и с валиком под плечами. Поперечный дугообразный разрез проводят параллельно вырезке грудины.

Оперативный прием (рис. 1-74)

1.  Послойно рассекают кожу, подкожную клет­чатку, поверхностную фасцию шеи, подкож­ную мышцу и фасцию грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

2.  В поперечном направлении пересекают ме­диальную головку грудино-ключично-сосце-видной мышцы, глубокий листок собствен­ной фасции шеи, грудино-щитовидную и грудино-подъязычную мышцы.

3.  Предтрахеальное клетчаточное пространство инфильтрируют раствором новокаина, вво­димым между трахеей и рукояткой грудины. Рассекают париетальный листок внутренно­стной фасции шеи и расслаивают пальцем

Рис. 1-73. Внеплевральныйдоступкзадне­мусредостениюпоХайденхайну. (Из: Гос-~1ищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. -М., 1996.)

132

Учебно-методическое пособие по топографической анатомии и оперативной хирургии

Рис. 1-74. МедиастинотомияпоРазумов­скому, а — вскрытие, б — дренирование верхнего переднего средостения. (Из: Гос-тищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. -М., 1996.)

предтрахеальную клетчатку, проникая таким

образом в передневерхнее средостение.  Ма-

нипулировать в этой зоне следует осторожно из-за опасности повреждения низшей арте­рии щитовидной железы.

4.  Расслаивая клетчатку, продвигают указатель­ный палец по задней поверхности грудины. При этом следует избегать повреждения плевральных листков. Далее палец продви­гают по переднему краю трахеи до получе­ния гноя.

5.  Полость осушают, аспирируют гной и дре­нируют. Края кожной раны сшивают до дре­нажей.

6.  При распространенном процессе произво­дят ревизию ретростерналъного пространства с одновременным его вскрытием при одно­временном вскрытии нижнего отдела загру-динного пространства (рис. 1-75).

Боковаяшейнаямедиастинотомия

Т1&кязани*г-    Eoj^onyfo   шеfifty

j.            ----------—...........   В OKO~

лопищеводное пространство верхнего отдела переднего и заднего средостений из разреза вдоль внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 1-76). Шейная ме­диастинотомия показана при локализации гнойно-воспалительных процессов не ниже IV грудного позвонка, в противном случае она не обеспечивает условий адекватного дрени­рования. При низких передних медиастинитах (когда гнойный процесс локализован ниже рукоятки грудины в предперикардиальном про­странстве) показана парастернальная медиа­стинотомия.

Оперативный доступ. Операцию выполняют в положении больного на спине с валиком под плечами и головой, повернутой в противопо­ложную сторону. Разрез кожи длиной 10—12 см проводят по переднему краю грудино-ключич-но-сосцевидной мышцы слева от середины ее до вырезки грудины.

Оперативный прием 1. Послойно рассекают мягкие ткани шеи,

сосудисто-нервный пучок отводят кнаружи,

Рис. 1-75. Пальцеваяревизияретростернальногопро­странствапришейноймедиастинотомиииодновремен­номвскрытиинижнегоотделаретростернальногопро­странства. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. -М., 1996.)

Часть I

133

. 1-76. Шейнаямедиастинотомия. а линия разреза, 6 — «^есшейное вскрытие и дренирование заднего средостения по Ханшину, 1 — щитовидная железа, 2 — пищевод, 3 — трахея. нИз: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)

а предгортанные мышцы, щитовидную же­лезу и трахею — кнутри.

1. Расслаивают пальцем клетчатку, обнажают пищевод и, тупым способом продвигаясь по нему, проникают в заднее средостение и вскрывают гнойник. Если расслаивать клет­чатку по ходу сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи кпереди от трахеи, то можно проникнуть в переднее средостение. Если идти по задней поверх­ности шейного отдела пищевода, можно вскрыть флегмону позадипишеводного про­странства, расположенную в заднем средо­стении.

3. Полость гнойника дренируют резиновыми трубками. После операции больному при­дают положение Тренделенбурга.

ОПЕРАЦИИНАДИАФРАГМЕ

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К ДИАФРАГМЕ

Все доступы, используемые при операциях на диафрагме, могут быть разделены на три группы:

•  трансабдоминальные;

•  трансторакальные;

•  комбинированные.

Трансабдоминальныедоступы