Принципы составления патологоанатомического диагноза, страница 9

Столь распространенный клинико-патологоанатомический эпикриз необходим, естественно, в сложных случаях, при при­менении новых, активных методов терапии, при смерти в ходе операции, при расхождении диагнозов, при запоздалой диаг­ностике. Уточнение всех пунктов эпикриза иногда возможно только после обсуждения случая с клиницистами и на клинико-анатомической конференции.

Мы, конечно, не охватили неразрешенных и спорных воп­росов, встающих перед патологоанатомами при составлении патологоанатомического диагноза и эпикриза как заключи­тельных этапов диагностического процесса и результирующих анализ случая. Однако рассмотренные вопросы относятся к наиболее важным и от правильного их решения во многом за­висит дальнейший прогресс патологоанатомической службы. Для такого прогресса необходимы дальнейшее углубление клинико-анатомического анализа и заинтересованность в его результатах  как клиницистов, так и организаторов медицин­ской службы. Четкость и согласованность формы, в которую будут заключаться результаты этого анализа, имеют большое значение для совершенствования лечебного дела,


ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИИ ДИАГНОЗ

ПРИ СМЕРТЕЛЬНЫХ ИСХОДАХ, СВЯЗАННЫХ С

ДИАГНОСТИЧЕСКИМИ И ЛЕЧЕБНЫМИ

ВМЕШАТЕЛЬСТВАМИ

Ряд медицинских мероприятий может сопровождаться тя­желыми, несовместимыми с жизнью осложнениями и явиться причиной смерти больных. В патологоанатомических отделе­ниях, обслуживающих реанимационные, нефрологические центры, больницы, концентрирующие пациентов с лучевыми поражениями, отделения восстановительной хирургии, встре­чаются случаи, где значение в смертельном исходе медицин­ских вмешательств, произведенных с лечебной и диагностиче­ской целью, не вызывает сомнения. Такие процессы (болезни от лечения) требуют углубленного анализа, а формулировка патологоанатомического диагноза в подобных случаях требу­ет индивидуального подхода.

Например, по МКБ выделены некоторые патологические процессы, возникающие при хирургических и других видах лечения. К ним относятся осложнения при инфузии и транс­фузии крови (анафилактический шок, гемолиз и др.), послед­ствия воздействия лучистой энергии, кислородное голодание при анестезии и передозировка анестезирующих средств, сы­вороточный гепатит, осложнения и отдаленные последствия оперативных вмешательств, а также осложнения диагностиче­ских процедур и профилактических мероприятий.

Формулировка патологоанатомического диагноза при пе­речисленных патологических процессах неизбежно требует от прозектора, помимо медицинской, также этической, а иногда совместно с судебномедицинскими экспертами и юридической оценки дела. Поэтому возможность учета патологических про­цессов, связанных с лечебными мероприятиями, в качестве основной причины смерти, а по смыслу, вкладываемому в это понятие МКБ, процесса, равнозначного основному заболева­нию, требует разъяснений. В ряде случаев эти так называемые «вторые болезни», послужившие непосредственной причиной смерти больного, в патологоанатомическом диагнозе должны занимать первое место.

Самостоятельное их значение очевидно, например , при оши­бочных действиях врача, немотивированных операциях, необоснованном назначений тех или иных препаратов, осложнениях диагностических процедур, в случаях отдаленного по времени или прогрессирования осложнений, обусловленных медицин­скими воздействиями или инфекционным фактором, примером чему могут служить следующие наблюдения:

1.  Хроническая язва голени после рентгеновского облуче­ния области удаленной меланомы, сепсис. Излечение опухоли в этом случае доказано микроскопическим исследованием тка­ней в краях удаленной язвы и отсутствием метастазов.

2.  Операция трепанации черепа по поводу ошибочно диаг­ностированной мозговой грыжи при наличии атеромы внутрен­него угла правой глазницы. При ревизии передней черепной ямки глазницы произошло ранение передней мозговой артерии и профузное кровотечение. Сделана перевязка поврежденной артерии и резекция правой лобной доли. Смерть больного по­следовала от комплекса причин, связанных с хирургическими манипуляциями и кровотечением  из  поврежденного  сосуда, для перевязки которого по жизненным показаниям потребо­валась резекция лобной доли.

Атерома глазницы была принята клиницистом за мозговую грыжу. Как показал ретроспективный анализ, смертельный исход в этом случае был связан только с медицинскими ме­роприятиями, примененными ошибочно, при отсутствии пред­полагаемого заболевания.

Заключение прозектора, сделанное по общепринятым пра­вилам, согласно которым первое место в анатомическом диаг­нозе должна занимать нозологическая форма, послужившая поводом для медицинского вмешательства, в подобных слу­чаях будет неверным. Здесь необходимо двойное кодирование.

Ряд случаев можно условно распределить на группы в за­висимости от характера лечебных и диагностических вмеша­тельств.

В первую группу могут быть включены наиболее частые случаи, когда больные , ранее подвергшиеся хирургическим операциям, приведшим к излечению от того заболевания, по поводу которого производилась операция (аппендицит, холе­цистит, резекция желудка по поводу язвы), поступают по­вторно в больницу с отдаленными последствиями самого опе­ративного вмешательства или функции органа («вторые бо­лезни») в виде спаечной непроходимости, недостаточности анастомозов, стриктуры желчных путей, агастральной анемий, демпинг-синдрома и т. и.

Эти болезни в свою очередь явились причиной повторных хирургических вмешательств, через ряд осложнений приводи­ли больных к смерти.

В подобных случаях хирурги основным заболеванием спра­ведливо считают то, по поводу которого больной повторно по­ступил в стационар, например, стриктуру общего желчного протока после давней операции холецистэктомии, в связи с чем предпринималась операция пластики протока.

Прозектор же, согласно существующему правилу, основ­ным заболеванием должен считать ту нозологическую едини­цу, которая послужила поводом для первой операции (холе­цистит) и от которой больной фактически исцелен. При этом обычно сведения о бывшем заболевании кратки и за давно­стью событий не всегда достоверны. То же относится к боль­ным, перенесшим ранее операцию резекции желудка при яз­венной болезни и поступающим в больницу с декомпенсацией пищеварения («демпинг-синдром»), спаечной непроходимо­стью и др.