Принципы составления патологоанатомического диагноза, страница 5

Следовательно, при анализе каждого летального случая формирование патологоанатомического диагноза должны четко разграничивать следующие причинные факторы: 1) ос­новные и не основные; 2) специфические и неспецифические; 3) непосредственные и опосредованные; 4) внешние и внутренние; 5) условия (достаточные и необходимые) и поводы (Ю. Н. Стемпурский и М. Н. Морозов, 1972).

Приведенный краткий обзор современных принципов изу­чения причинности в патологии, естественно,  не может дать полного представления о всем многообразии  и  сложности проблемы (И. В. Давыдовский, 1962; В. П. Петленко, 1968, 1972; Г. И. Царегородцев и С. В. Петров, 1972; Ю. Н. Стем­пурский и М. Н. Морозов, 1972; Г. Г. Автандилов, 1975 и др.). Однако, преследуя узкий круг задач, связанных чисто с прак­тическими целями, в настоящем пособии приводятся данные об основных принципах патологоанатомической диагностики, которые, по всей вероятности, могут оказать помощь прозек­тору в решении повседневных задач и правильном построе­нии патологоанатомического диагноза с учетом  положений действующих инструктивно-методических материалов и меж­дународной классификации болезней. Клиницисты и патоло­гоанатомы часто по-разному оценивают одни и те же явления, по-разному понимают их место среди других обнаруженных у больного процессов как <с точки зрения их значения в течении и исходе заболевания, так и с чисто диагностических позиций. По-видимому, не нуждается в доказательствах положе­ние, что без единых принципов трактовки и регистрации па­тологических процессов  совместная  работа  клиницистов  и патологоанатомов оказывается крайне  затрудненной, мало­результативной и не приносит той пользы для  клинической практики и повышения квалификации врачей, которая должна быть ее результатом.

Попытка разобраться во всем этом и выяснить , что ме­шает взаимопониманию клиницистов и патологоанатомов, как это взаимопонимание наладить и как с этой целью лучше оценивать патологические процессы при составлении клини­ческих и патологоанатомических диагнозов, как улучшить форму диагноза и добиться единого принципа их составле­ния, лежит в основе совершенствования патологоанатомиче­ской диагностики и клинико-патологоанатомических сопо­ставлений.

Приступая к анализу недочетов, встречающихся при фор­мулировании клинических и патологоанатомических диагно­зов, следует исходить из того бесспорного положения, что составление диагноза это не формальный акт, а заключен­ные в четкую словесную форму результаты анализа наблюдавшихся у больного клинических и морфологических симптомов в их динамике и взаимосвязи. Окончательный диагноз формируется в результате сложного процесса - со­поставления и осмысливания многочисленных фактов, соби­раемых врачом в ходе заболевания, процесса, в основе кото­рого лежат законы формальной и диалектической логики. Патологоанатомический диагноз представляет собой завер­шающий этап диагностического процесса, в ходе которого анализируются клинические данные в свете обнаруженных морфологических изменений.

• Естественно, что как клинический, так и патологоанато­мический диагноз не должен представлять собой простой пе­речень обнаруженных состояний, симптомов, синдромов или нозологических единиц. Все эти элементы диагноза должны быть расположены в логической последовательности с учетом патогенетического принципа, что требуется и международ­ными правилами. Сущность требований заключается в том, что из числа всех обнаруженных у больного патологических процессов и состояний выделяется основное заболевание (но­зологическая единица или ее эквивалент), которое и ставится во главу диагноза. Далее перечисляются в патогенетической последовательности осложнения основного заболевания и в конце сопутствующие болезни.

Бесспорно, что принятый сейчас нозологический принцип составления диагноза не может быть поколеблен; только он позволяет выяснить этиологию и патогенез заболевания, по­нять и логически обосновать все разнообразие наблюдаемых у больного явлений. Однако, как показали дискуссии, сама схема составления диагноза нуждается в усовершенствова­нии, так как в существующем виде она не позволяет пред­ставить всю динамику и сложные взаимоотношения патологи­ческих процессов в современных условиях, особенно процес­сов, связанных с лечебно-диагностическими мероприятиями. Роль и значение последних в течении заболевания и особенно в его неблагоприятном исходе фактически в диагнозах не отражаются или отражаются недостаточно и нечетко, в то время как нередко именно они осуществляют изменения в те­чении болезни, а иногда обусловливают ее неблагоприятный исход. -

Многочисленные предложения, направленные на усовер­шенствование принципа анализа обнаруженных патологических процессов и болезней, отражаемого в диагнозе (как кли­ническом, так и патологоанатомическом), сводятся к сле­дующему.

Необходимо расширить понятие основного заболевания как диагностического определения с тем, чтобы в это понятие можно было включать патологические процессы, которые сейчас неправильно расценивают то как осложнения основ­ного заболевания, то как неизбежные в данной ситуации процессы, часто вообще не получающие определенной диаг­ностической трактовки. Речь идет о следующих категориях патологических процессов:

1.  «Вторые болезни», т. е. патологические процессы, воз­никающие после излечения от первоначального  заболевания и протекающие по независимым от этого заболевания  законо-мерностям  (например, спаечная непроходимость, демпинг синдром после резекции желудка, посттуберкулезный кифоз и т. п.). Фактическое положение подобных процессов спорно, большей частью они расцениваются как осложнения перене­сенных заболеваний.

2.  Неблагоприятные  результаты  лечебных  мероприятий, проведенных по ошибочному диагнозу, если они сами по себе вызвали смертельный исход  (например, лучевая терапия с
последующим развитием анаплазии костного мозга  при не­правильном  определении  характера  опухоли,  оперативное вмешательство, закончившееся смертью  при  отсутствии  бо­лезней, по поводу которых  эти  мероприятия предпринима­лись).