Принципы составления патологоанатомического диагноза, страница 14

При комбинированном основном заболевании отсутствие или ошибочный диагноз одного из заболеваний считается рас­хождением клинического и патологоанатомического диагно­зов.

Учитывая, что клинический диагноз должен быть не толь­ко правильным, но и своевременным, все секционные наблюде­ния при совпадении окончательного клинического и патолого­анатомического диагнозов анализируются в отношении своев­ременности установления диагнозов. Материалы этого анали­за обсуждаются на клинико-анатомических конференциях, приводятся в отчетах патологоанатомического отделения.

Источники и причины расхождений диагнозов могут быть объективными или  субъективными.  Объективные  причины ошибочного диагноза обусловлены кратковременностью пре­бывания больного в медицинском учреждении, трудностями или невозможностью его обследования из-за тяжести состоя­ния, атипичностью развития и течения процесса или недоста­точной изученности заболевания. Субъективные причины оши­бочной диагностики обусловлены уровнем подготовки и ква­лификации 1врача. При анализе этих двух категорий ошибок в каждом случае указывают и выделяют конкретные причины их возникновения (тяжелое состояние больного, затрудняющее обследование, атипичное или бессимптомное течение, редкость заболевания, недостаточность лабораторного или рентгеноло­гического обследования, недостаточное внимание к анамнезу, неквалифицированное наблюдение и лечение больного и др.). Кратковременным пребыванием больного условно считается пребывание его в лечебном учреждении менее 24 часов.

При анализе причин расхождений указывается также, на каком этапе обследования больного не был установлен диаг­ноз, при этом выделяют следующие категории:

1)  заболевание не распознано на  предыдущем  этапе,  в больнице диагноз поставить было невозможно из-за тяжести состояния и кратковременности пребывания больного;

2)  заболевание не было распознано в больнице, хотя усло­вия для этого имелись, т. е. состояние больного позволяло про­извести  необходимое обследование и для такого обследования  времени было достаточно. Однако неправильная диагностика в больнице не имела решающего влияния на смертельный ис­ход в связи с тем, что больной поступил в больницу в инкурабельном состоянии;

3)  нераспознанное заболевание в больнице повлекло за со­бой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе (например, несоблюдение соответствующего режима в связи с недиагностированным инфарктом миокарда, смерти от перитонита при недиагностированном ап­пендиците, не подвергшемся операции).

При анализе случаев, в которых имело место совпадение диагнозов, необходимо выделять те случаи, когда основное за­болевание и смертельное осложнение были поздно диагности­рованы в больнице, что обусловило несвоевременность рацио­нального лечения и неблагоприятный исход заболевания.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПАТОЛОГОАНАТОМА НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

В связи с улучшением условий жизни существенно измени­лась структура заболеваемости и смертности населения. Врач стал часто встречаться с комбинацией нескольких тяжелых бо­лезней, диагностика и значение которых при оценке состояния больного пожилого и старческого возраста и их роли в смер­тельном исходе резко усложнились.

Изменение профиля заболеваемости и смертности привело также к тому, что многие болезни оказались «забытыми», так как современный врач с ними почти не сталкивается. Так слу­чилось с рядом острых инфекционных заболеваний, с прока­зой, сифилисом, в какой-то мере с туберкулезом и пр. Поэтому упомянутые болезни при жизни часто не распознаются, а их диагноз и при вскрытии для патологоанатома оказывается не всегда легким. Изменился и сам характер лечебных меро­приятий. В медицинскую практику вошли такие чрезвычайно активные вещества, как гормоны, антибиотики, новейшие химиопрепараты, широко применяется лучевая терапия. Под влиянием этих и подобных веществ и воздействий многие прежде абсолютно смертельные болезни излечиваются или жизнь больных значительно удлиняется, в связи с чем резко меняются клинические и морфологические проявления болез­ни (патоморфоз). К тому же ведет внедрение в практику реа­нимационных мероприятий, позволяющих возвращать ж жизни больных, находящихся в состоянии «клинической смерти», длительно поддерживать жизнь в особых искусственных усло­виях.

В результате операций на сердце, легких, мозге с примене­нием искусственного кровообращения, аппаратного дыхания и попыток к трансплантации целых органов возникают совершенно новые патологические процессы и синдромы. Уда­ление обширных участков или целых пораженных патологиче­ским процессом органов с полным излечением от заболевания, по поводу которого эти операции были произведены, часто при­водит к возникновению новых своеобразных патологических процессов, связанных с выпадением функции удаленных орга­нов или с отдаленными последствиями самой операции, про­цессов, протекающих  по  своим  особым  закономерностям.

Во весь рост   встала проблема «патологии терапии», т. е. бо­лезненных состояний, обусловленных лечебными мероприя­тиями.

Клиническая картина и патологическая анатомия многих хорошо известных болезней претерпели резкие изменения под влиянием современной терапии. Иногда эти изменения симу­лируют присоединение другого, не связанного с первым забо­левания (например, лейкемоидная реакция при некоторых формах туберкулеза может быть ошибочно принята за лей­коз).

Перечисленные изменения в медицинской практике приве­ли к тому, что при анализе течения заболевания часто возника­ют большие трудности определения патогенеза многих патоло­гических процессов, связи их с естественным развитием болез­ни или с проводившимися медицинскими мероприятиями, с со­циальными сдвигами и т. п. Этих трудностей еще больше в области выяснения танатогенеза, который зачастую бывает связан именно с медицинскими вмешательствами.

Все упомянутые сдвиги в медицинской науке и практике привели к нарастающей профилизации врачей с узкой специа­лизацией их в какой-то одной области. Этот процесс законо­мерен и неизбежен, так как в его основе лежат объективные закономерности развития медицины. В последние десятилетия дифференциация медицинских специальностей достигла свое­го апогея: появились десятки узких врачебных специальнос­тей, а также специалистов в сопредельных разделах техниче­ских профессий (физика, кибернетики с биологическим и ме­дицинским уклоном и т. п.).