токсинов с мочой.
Факт, что при этом имеет значение не просто осмотическое стимулирование диуреза, но и перестройка реадсорбционных возможностей канальцевого аппарата прослеживается, например, при рассмотрении эффектов протеинурии. Так, при усилении экскреции белка с мочой за счет "навязанной" гиперпротеинурии (вливание раствора гидрогенизированной желатины) реадсорбция других белковых молекул из первичной мочи прекращается. Можно предположить, что так называемая лихорадочная протеинурия является не только проявлением повреждения почечной паренхимы под действием гипоксии и эндотоксемии, но и своеобразным защитным механизмом, который способствует выделению микробных токсинов и белковых продуктов тканевой деструкции с мочой. Все это позволяет формулировать программу инфузионной терапии при проведении форсированного диуреза.
Отсюда выделяют два варианта ФД: инфузионно=форсированный и медикаментозно=форсированный диурез. В первом варианте мочеотделение форсируется интенсивной водной нагрузкой - вливанием изоосмотических или слабо гиперосмотических инфузионных сред, а при втором варианте - одновременног применяют лекарственные средства, быстро усиливающий недостаточный диуретический эффект инфузионной терапии. Предпочитают использовать препараты, уменьшающие реадсорбцию за счет изменения осморегуляции этого процесса (маннитол, сорбитол, трисаминол), либо за счет избирательного и обратимого подавления активности транспорта Na+ через стенку почечного канальца на уровне петли Генле.
К таким препаратам или салуретикам, которые могут использоваться в ПИТ, относят: буметанид (буфенокс, юринекс), фурасемид (лазикс), торасемид (унат), этакриновую кислоту (урегит).
Место приложения всех этих препаратов примерно одинаково (проксимальный каналец), и поэтому окончательный эффект осмодиуретиков и салуретиков состоит в усилении выделения натрия и воды.
В настоящее время доказано, что именно осмотический диурез в форме натрийуреза лежит в основе действия и ксантиновых мочегонных (аминофиллин, диафиллин, эуфиллин) и лишь в некоторой степени для стимуляции диуреза имеет значение воздействие этих средств на почечный кровоток [Мерзон А.К. и соавт., 1965; Наточин Ю.В. и соавт., 1966]. Все это предполагает возможность потенцирования и объясняет предложения клиницистов различных комбинаций мочегонных. При отсутствии значительных расстройств выделительной функции почек для ФД могут быть использованы и концентрированные растворы глюкозы. В тоже время такой осмотический диуретик, как лиолифилизированнная мочевина, применяемый в практике лечения больных с экзогенными интоксикациями используется редко, так как ретенционная и продукционная азотемия являются нередкими компонентами ЭнИ.
Детоксикационный эффект ФД обусловлен не только простым увеличением мочеотделения и попутного выведения токсический субстанций. Иногда для ускорения экскреции компонентов ЭнИ, наряду с возрастанием темпа мочеотделения используют принцип конкурентности в процессах проксимальной реадсорбции. Так, максимальный транспорт глюкозы, достигаемый на фоне умеренной гипергликемии и глюкозурии, прекращает реадсорбцию полисахаридов, а навязанная протеинурия (например, за счет вливания больших объемов желатиноля) предотвращает обратное всасывание из первичной мочи белковых веществ (ферментов, факторов патогенности микроорганизмов). Значение имеет и использование в ходе ФД, особенно на его первом этапе, детоксикационных кровезаменителей. Однако в наиболее общем приближении детоксикационный эффект ФД все же зависит от возможностей почек максимально увеличивать темп ультрафильтрации при значительном снижении реадсорбции веществ, причастных к возникновению синдрома ЭнИ.
Схемы проведения ФД могут быть различными: от многокомпонентной и многочасовой инфузионной нагрузки с точным учетом потерь воды и электролитов с мочой и их последовательным восполнением, вплоть до проведения так называемых ударных сеансов ФД.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.