Тактические принципы применения активной интракорпоральной детоксикации

                Тактические принципы применения

            активной интракорпоральной детоксикации

Детоксикационная инфузия. Вливание гемодилютантов или кровезаменителей детоксикационного действия в  системный  кровоток считается одним из наиболее простых лечебных воздействий в плане активной детоксикации.  Уже простое  увеличение  плазменного объема  крови и расширение внеклеточного жидкостного пространства в целом, уменьшает внеклеточную и внутрисосудистую концентрацию ЭТС,  способствуют снижению выраженности ЭнИ и сдерживает прогрессирование эндотоксикоза. Особенно отчетливо это проявляется на фоне гиповолемии и дегидратации.  Детоксикация достигается благодаря уменьшению внеклеточной и внутрисосудистой  концентрации ЭТС, что способствует их переходу в мобильную внеклеточную жидкость с поверхности клеточных мембран и из  основного вещества  тканей,  а также из клеточного жидкостного пространства.  Значение имеет не только простое  разведение  ЭТС,  но  и улучшение системного и периферического кровообращения, дезагрегация клеток крови, что оказывает нормализующее действие на метаболические  процессы  на  клеточном уровне,  в том числе и на процессы биотрансформации ЭТС.

В самом  простом варианте инфузионной детоксикации используют изотонические растворы хлорида натрия и глюкозы,  но предпочтение  должно отдаваться полиионным растворам,  моделирующим состав внеклеточной жидкости (рингер-лактат или рингер-бикарбонат,  хлосоль,  ацесоль и др.). Возможно применение инфузионных сред,  оказывающих корригирующее действие на расстройства, способствующие развитию ЭнИ, например, на выраженность и переносимость гипоксии.  Такой перспективной инфузионной  средой  может быть мафусол,  активным компонентом которого является субстратный антигипоксант - фумарат натрия. Возможности инфузионной детоксикации во многом расширило применение кровезаменителей, которые не только увеличивают  внутрисосудистый  объем,  улучшают микроциркуляцию, но и связывают чужеродные для внутренней среды вещества.

К кровезаменителям преимущественно детоксикационного действия относят прежде всего 6% раствор низкомолекулярного поливинилпирролидона - гемодез (перистон=Н,  неокомпенсан) и 3% раствор низкомолекулярного поливинилового спирта - полидез. В.И.Михайлов,  Н.В.Петрова (1968),  С.М. Курбангалиев и соавт.(1971),

А.А.Герасименко и соавт.(1973),  Л.Н.Пушкарь и  соавт.(1974)  и другие отечественные исследователи в своих работах показали высокую эффективность этих сред  в  условиях  ЭнИ,  особенно  при фракционных  вливаниях гемодеза в дозе 5-10 мл/кг МТ либо полидеза 10-15 мл/кг МТ в сут.  По данным А.Н.Филатова (1975) гемодез и полидез образуют с токсическими субстанциями, циркулирующими в крови,  малотоксичные комплексы и способствуют перемещению жидкости между секторами внеклеточного пространства. Одновременно на фоне их действия возрастает поступление альбумина  в кровеносное русло,  который вторично повышает онкотическое давление и стабилизирует плазменный объем.  Точное соблюдение дозы и  фракционное  введение (в 2-3 приема) предотвращает передозировку детоксикационных кровезаменителей,  которая  более  часта при широком применении гемодеза.

Эффективность детоксикации во многом определяется присущим этим препаратам диуретическим действием,  что характерно и  для других низкомолекулярных  кровезаменителей  повышенной осмотичности (реополиглюмана,  желатиноля). Качество инфузионной детоксикации отчетливо  повышается  при  применении кровезаменителей нового поколения - неогемодеза (более узкий спектр активных молекул по молекулярной массе) и поливисолина. В последнем препарате -  поливиниловый  спирт скомбинирован с глюкозой и глютаматом,  что должно повышать не только  иммобилизацию  токсических субстанций, но и облегчать их биотрансформацию, за счет поддержания функции печени [Чаплыгина З.А.  и соавт.,  1982]. Клинический опыт применения поливисолина показал его эффективность в клинических ситуациях,  сопровождающихся выраженной ЭнИ [Костюченко А.Л., Гуревич К.Я., 1991]..

Дискуссионной проблемой остается применение препаратов донорского альбумина с целью активной детоксикации.  Если с точки зрения стабилизации коллоидно=осмотического давления  это  направление терапии не вызывает сомнения, то в отношении связывающей способности такого альбумина имеются  убедительные  данные, доказывающие ее значительное снижение [Tullis J.L., 1977]. Возникло предположение,  что в процессе производства растворов донорского  альбумина  из плазмы (выделение,  очистка) происходит блокада его центров связывания (прямым лигандированием или конформацией  с  изменением третичной структуры белка [Федоровский

Н.М., Фомин П.В., 1995]. Поэтому с целью деблокады центров связывания донорского альбумина предложено использовать ее экстракорпоральную обработку с помощью  раствора  гипохлорита  натрия

(активность 1100=1300 мг/л) при соотношении объем в 10:1 в экспозиции 6-10 ч.