Патология эритрона. Эритроцитозы: виды, этиология и патогенез, значение. Анемии, страница 9

Апластические кризы при хроничес­ких ГА связаны с внезапной недостаточностью костного мозга, чаще вслед­ствие вирусной инфекции. Особенно характерным провокатором таких кри­зов служит парвовирус В19возбуди­тель инфекционной эритемы новорож­денных. У большинства новорожден­ных и, практически, у всех взрослых, не страдающих хронически усиленным ге­молизом, данная инфекция протекает малосимптомно или инаппарантно, не представляя опасности. Но у носителей аллелей, усиливающих гемолиз, парвовирусная инфекция «демаскирует» ане­мию, так как вызванное ею понижение эритропоэза блокирует способность ко­стного мозга уравновешивать сокраще­ние срока жизни эритроцитов. При на­личии диагноза хронической ГА; карти­на трактуется, как апластический криз в ходе ГА, например, дрепаноцитоза. Но, если ГА еще не распознана, сказы­вается то, что на высоте подобного кри­за картина костного мозга и крови не вполне типичны для ГА — в частности, утрачиваются характерные ретикулоцитоз и гипохромия. В такой ситуации возникают подозрения на апластическую анемию.

В настоящее время известно, что сам парвовирус затрагивает эритроидные клетки в небольшой степени. Выражен­ное угнетение эритропоэза бывает под влиянием данной инфекции только у носителей некоторых генов ГКГС (на­пример, В5) и обусловлено спровоциро­ванным в предрасположенном организ­ме аутоиммунным процессом против костного мозга.

Мегалобластические кризы возни­кают вследствие вторичного дефици­та фолатов. Витаминная недостаточ­ность появляется из-за усиленного эритропоэза и потерь фолацина с мо­чой при усиленном гемолизе, особен­но - внутрисосудистом (см. также т. 2, с. 369-371). Картина крови на высоте криза нетипична для классической ГА, поскольку утрачивается ретикулоцитоз и приобретается гиперхромность.

При серповидно-клеточной анемии возможны, наряду с вышеперечислен­ными, и другие кризы – окклюзионные и секвестрационные.

Механизм окклюзионного криза свя­зан с гипоксической или стрессорной провокацией агрегации ненормальных Эр и соответствующими микроциркуля-торными нарушениями в различных органах (легкие, селезенка, почки, мозг). Более подробно патогенез этих кризов освещен ниже при описании серповид­но-клеточной анемии.

При секвестраиионном кризе разви­вается внезапная спленомегалия вслед­ствие переполнения органа кровью и быстро формируется серьезная ане­мия, как при внутреннем кровоизлия­нии.

В заключение данного общего опи­сания ГА как синдрома приводим син­тетическую классификацию анемий данного вида по Кришна Дасу (1987) и Котрану и соавт. (1995):

I. Эндоэритроцитарные (с внутренними аномалиями эритроцитов): Наследственные

1. Дефекты мембраны эритроцита (эритроцитопатии или мембранопатии)

а. Нарушение цитоскелета мемб­раны: сфероцитоз, эллиптоцитоз

2. Ферментопатии (энзимопатии)

а. Дефицит ферментов пентозного цикла: глюкозо-6-фосфатдегид-рогеназа, глутатионсинтетаза

b. Дефицит ферментов гликолиза: пируваткиназа, гексокиназа

3. Гемоглобинопатии:

а. Дефицит синтеза глобина: талассемии

b. Структурные анормальности син­теза глобина: серповидноклеточная анемия, нестабильные гемоглобины

4. Вследствие соматической клональной мутации: Пароксизмальная ноч­ная гемоглобинурия (ПНГ, болезнь Маркиафава-Микели3)

II. Экзоэритроцитарные (от действия факторов, лежащих вне самого эритро­цита):

Приобретенные

1. Иммунные (антитело-опосредован­ные):

а. изоиммунные: переливания не­совместимой крови, erythroblastosis fetalis

b. аутоиммунные гемолитические анемии (с тепловыми, и холодовыми антителами)

2. Механическое повреждение эритро­цитов

а. Микроангиопатическая гемоли­тическая анемия: тромботическая тромбоцитопеническая пур­пура, тромбогеморрагический синдром, гемолитический уремический синдром

b. При протезировании сосудов и клапанов сердца

с. «Маршевая» ГА

3. Токсические:

а. Инфекционные: малярия, Clostridium Welchi, бартонеллез, бабезиоз

b. Лекарственные и другие хими­ческие (нитрофураны, фенитоин, сульфаниламиды, муравьи­ная кислота).

Ниже рассматриваются по нозоло­гическому принципу наиболее клинически значимые и патофизиологически интересные ГА.

Эндоэритроцитарные ГА

По классификации Стокмена (1992), Эндоэритроцитарные ГА делятся на эритроцитопатии, гемоглобинопатии и энзимопатии эритроцитов.

Эритропатии. Сфероцитоз

Эндоэритроцитарные, чаще всего — наследственные гемолитические ане­мии, при которых обнаруживаются де­фекты плазматической мембраны крас­ных клеток именуются эритропатиями (эритроцитопатиями).

Анемии данной группы могут быть обусловлены генетически детерминированным.дефектом белковой или липидной компоненты плазматической мембраны эритроцита. Имеются и при­обретенные дефекты эритроцитарной мембраны, приводящие к ГА (при ави­таминозе Е — ее липидной части, при болезни Маркиафава-Микели — ее гликан-инозитолфосфатидов).

В данной группе наибодееклиничес-ки значимой является вторая по распространенности среди всех наследствен­ных ГА — наследственный микросфероиитоз (болезнь Минковского-Шоффара). Это единстэенная наследственная ГА, этнически связанная, исключительно, с принадлежностью к белой расе. Чаще всего она поражает европейцев в Скандинаво-балтийском регионе. В США поражённость составляет не более 2 на 100 000 населения, а в Европе, особенно, у североевропейцев — до 20. Намного реже наследственный сфероцитоз встречает­ся в Азии и Африке. Значение данного заболевания определяется и тем, что это одна из важнейших причин врожден­ной гемолитической желтухи.

Заболевание носит семейный харак­тер. Однако, у каждого четвёртого боль­ного родословная не содержит признаков наследственного дефекта, так как мута­ция произошла de novo в первом поколе­нии. Болезнь Минковского-Шоффара, на деле, не мономорфное заболевание, а ге­терогенная группа шгокопий; Чаще все­го (в Европе – более чем в 75% случаев) она наследуется аутосомно-доминантно. Описаны и аутосомно-рецессивные вари­анты. Оба пола поражаются одинаково часто.