Патология эритрона. Эритроцитозы: виды, этиология и патогенез, значение. Анемии, страница 11

Шпоровидные эритроциты наблюда­ются в крови при акантоцитозе. Синд­ром может иметь различную этиологию (см. также т. 2; гл. 7) – от наследствен­ной абеталипопротеинемии, до приобре­тенных нарушений липопротейнового метаболизма — при печёночной недоста­точности, стеаторее, авитаминозе Е и го­лодании. Уремия сопровождается появ­лением в крови шиповатых Эр — эхиноцитозом (см. рис. 5 на вкладке).

В группу эритроцитопатии, по со­временным данным, должна быть пере­квалифицирована и болезнь Маркиа-фава-Микели (ПНГ — пароксизмальная ночная гемоглобинурия), ранее традиционно относившаяся к иммун­ным гемолитическим анемиям. Данное заболевание проявляется в молодом возрасте. При этой форме патологии гемолиз Эр является комплемент-опос­редованным. Но причиной связывания и литического действия комплемента служат не аутоантитела, а приобретён­ная соматическая мутация, приводящая к появлению в костном мозге клона Эр, имеющих аномалию мембранного гликан-инозитолфосфатида, не позволяю­щую нормально абсорбировать мощ­ный сывороточный ингибитор компле­мента — белок DAF.

Активация комплемента происходит, по большей части, альтернатив­ным путём и провоцируется ацидозом и гиперкапнией во сне. По этой при­чине у больных гемолиз происходит ночью, а поутру выявляются харак­терные признаки внутрисосудистого гемолиза — гемоглобинурия, гемоглобинемия, гемосидеринурия. Неред­ко кризы сопровождаются болями в спине.

У больных ПНГ можно спровоциро­вать гемолиз in vitro подкислением сы­воротки (проба Хэма) или добавлением в сыворотку сахарозы {сахарозная про­ба). Обе пробы используют для верифи­кации диагноза ПНГ. Так как ПНГ — результат клональной мутации, она относится к группе предлейкозных забо­леваний костного мозга и считается мие-лодиспластическим нарушением. Имеет­ся повышенный риск апластических со­стояний и лейкозов у больных ПНГ. АДФ, освобождаемая из Эр при внутрисосудистом гемолизе, а также дефект мембраны тромбоцитов, аналогичный эритроцитарному и делающий тромбоци­ты гиперчувствйтельными к активации агрегантами и комплементом, создают у пациентов с ПНГ тромбофилитическое состояние (см. гл. 4). Особенно часто у них бывают синдром Бадд-Киари (тром­боз печеночных или нижней полой вен) и тромбозы брыжеечных вен, а также v. porta.

ГА у больных сопровождается тромбоцитопенией, лейкопенией, низкой активностью щелочной фосфатазы лей­коцитов.

Гемоглобинопатии (гемоглобинозы)

Наследственные аномалии, связан­ные с нарушениями структуры глобина называют гемоглобинозами. Те из них, которые сопровождаются выраженны­ми ГА и иными клиническими синдро­мами принято именовать гемоглобинопатиями.

Гемоглобинопатии

Хронические ГА, вызванные укоро­чением сроков жизни эритроцитов из-за наличия в последних мутантного ге­моглобина именуются гёмоглобинопатиями.

Нормальный гемоглобин взрослого представлен тремя фракциями:

·  HbА-на97%;

·  HbА2 - около 2%;

·  HbF - около1%.

Структурные гены, контролирую­щие синтез каждой глобиновой цепи, хорошо изучены. Известно, что в 16 хромосоме расположено два α-глобиновых гена, сцепленных с двумя ζ-генами. Не-α-гены сгруппированы в 11-ой хро­мосоме в порядке их онтогенетической активации:

ε-Gγ-Аγ-δ-β.

В ходе онтогенеза, гены этих комп­лексов последовательно активируются и выключаются, обусловливая выработку эмбриональных, фетальных и взрослых гемоглобинов.

Выделяют две основные группы на­следственных нарушений выработки гемоглобина: одиночные аминокислот­ные замены в структуре глобина (1) и уменьшение выработки глобиновых це­пей одного или более типов (2). Первое нарушение наиболее ярко проявляется при СКА (серповидно-клеточной ане­мии), второе представлено гетерогенной группой состояний под общим терми­ном «талассемия». Во многих группах населения встречаются оба типа наследственных нарушений гемоглобина, поэтому часто один и тот же больной наследует как структурные варианты гемоглобина, так и какую-либо форму талассемии.

Гемоглобинопатии (как и энзимопатии эритроцитов — см. ниже) — яркий пример работы эволюции по отбору на­следуемых стабильных изменений ге­нома, дающих мутантным особям суще­ственные преимущества.

Гены, обусловливающие развитие де­тальных заболеваний у гомозигот, защи­щают гетерозигот от смертельных воздей­ствий малярийного плазмодия (рис, 5, цветная вкладка).

Малярия — исторически одна из важ­нейших причин смерти. На Земле и сегодня ежегодно 300 миллионов человек заболевает этой паразитарной болезнью и около 1000000 умирает от неё, а эффек­тивная противомалярийная вакцина еще не создана. В Африке и некоторых дру­гих тропических и субтропических рай­онах малярия поныне является эндемичным заболеванием, обусловливая до 5% детской смертности (Реслинг и соавт., 2001). Прекращение употребления ДДТ привело к росту пораженности маляри­ей в последней четверти XX века. Хотя данная болезнь и не охватывает населе­ние эпидемиями, она постоянно вносит свой вклад в детскую смертность, осо­бенно — раннюю, обеспечивая, напри­мер, до 50% данного показателя в от­дельных районах тропической Африки. Малярия убивает свои жертвы прямо — примерно, в 10% всех её летальных слу­чаев, а также способствует другим при­чинам смертности, угнетая возможность иммунной системы противостоять ин­фекциям (вторичный иммунодефи­цит — см. т. 1, гл. 17). Из-за раннего на­чала недуга в эндемичных очагах значи­тельное число больных малярией детей не доживает до детородного возраста.

Не случайно, генетические мута­ции, дающие их обладателям резистентность к наиболее опасному и ре­зистентному к терапии Plasmodium falciparum, имеют высокое селектив­ное преимущество. Закономерно и совпадение географических областей распространения малярии (в настоя­щем и в прошлом) с зонами распрост­ранения генов гемоглобинопатии и эритроцитарных энзимопатий.

Серповидноклеточная анемия