Патология эритрона. Эритроцитозы: виды, этиология и патогенез, значение. Анемии, страница 6

Распространенность ГА очень раз­лична в разных географических зонах и среди лиц разного этнического про­исхождения. Так, в Петербурге, подан­ным Абдулкадырова и соавторов (1999), пациенты с ГА составляют не более 1% всех больных анемией, обра­тившихся в НИИ Гематологии т- то есть, ГА в петербургской популяции — относительно редкая находка. В то же время, для здравоохранения ряда стран с полиэтническим населением, где мно­го выходцев из местностей, относящих­ся к «малярийному поясу», ГА пред­ставляют крупнейшую Проблему.

Так, в мире более 100 млн. больных одним только дефицитом глюкоза-6-фосфатдегидрогеназы. До 1.5% предста­вителей чёрной расы, не менее 5% ки­тайцев и от 5 до 40% представителей некоторых средиземноморских народов являются носителями аллелей усилен­ного гемолиза.

ГА бывают первичными, в частно­сти — наследственными заболевания­ми (например, серповидноклеточная ГА). Но, нередко усиленный гемолиз и ГА — вторичные проявлениями основ­ного заболевания: при лимфоме, лей­козах, инфекциях, аутоиммунных бо­лезнях.

При гемолитических анемиях отме­чается преждевременное разрушение эритроцитов, накопление продуктов метаболизма Hb, заметное возрастание эритропоэза в костном мозге. Синдром усиленного гемолиза и синдром усиления эритропоэза очень важны для распозна­вания ГА.

Преждевременное разрушение эрит­роцитов осуществляют, преимуществен­но, клетки системы мононуклеарных фагоцитов (экстраваскулярный, внесосудистый гемолиз). В некоторых случа­ях лизис эритроцитов происходит в со­судистом компартменте (эндоваскулярный, внутрисосудистый гемолиз).

Усиленный внутрисосудистый ге­молиз имеет место при большинстве приобретенных гемолитических ане­мий, тогда как наследственные формы имеют, чаще всего, усиленный внесосудистый гемолиз.

Иногда говорят, что к усилению внесосудистого гемолиза ведут эндоэритроцитарные причины (различные внут­ренние для красной клетки аномалии, способствующие ее раннему аутофагоцитозу). К усилению внутрисосудистого гемолиза ведут факторы экзоэритроцитарного характера, способные разру­шить красную клетку непосредственно в кровотоке.

Нельзя, однако, отождествлять уси­ленный внутрисосудистый гемолиз исключительно с внеэритроцитарными и приобретенными причинами. Так, при некоторых наследственных эндоэритроцитарных аномалиях, например, дрепаноцитозе – эритроциты легко агреги­руют и становятся объектом гемодинамических разрушающих воздействий. По этим причинам нередко усиленный гемолиз при ГА бывает смешанным. При учете этого, деление ГА на экзаэритроцитарные и эндоэритродитарные может быть практически полезно.

Внутрисосудистый гемолиз имеет место:

1. Когда нормальные эритроциты повреждаются механически или механо-химически тромбами внутри микроциркуляторного русла. Примерами мо­гут служить ГА при наличии искусст­венных сердечных клапанов и протезов сосудов; ГА в случае тромбогеморрагического синдрома, включая его регио­нальные формы – гемодитико-уремический синдром, гепаринзависимую и тромботическуютромбоцитопеническую пурпуру, тромбоцитопеническую гемолитическую гепатопатию беремен­ных (HELLP-синдром) — см. подробно в т Л с. 255-256,265-267.

Подобные нарушения гемореологии могут привести к травматизации эрит­роцитов гемодинамическими силами и вызвать форму гемолитической ане­мии, известную как микроангиопатическая или механическая, гемолитичес­кая анемия. Помимо общих признаков усиленного гемолиза и типовой карти­ны ГА (см. ниже), для данной разновид­ности ГА характерны шистоциты (см. рис. 5 на вкладке и табл. 4 ).

2. Другим важным механизмом внутрисосудистого гемолиза является комп­лементзависимый лизис. При этом, свя­зывание и активация комплемента могут быть опосредованы: антителами (как это, к примеру бывает в случае перелива­ния несовместимой крови).

Но комплемент может разрушить эритроцит и без участия антиэритроцитарных антител, поскольку эритроциты располагают его рецептором СR1 и, связывая комплемент физиологически, за­щищаются от его литического действия путём стойкой абсорбции ингибиторов комплемента — DAF и HRF. Это позволяет им делать специальный якорный липосахарид – гликанфосфатидилинозитол. При дефиците этого соединения, вызванном соматической мутацией, де­фектный клон Эр становится неустойчив к комплементу даже в отсутствие специ­фических аутоантител. Примером явля­ется редкое нарушение, известное как — пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) или болезнь Маркиафава-Микели. Имеет место и соответствующий де­фект мембраны других миелоидных кле­ток – гранулоцитов и тромбоцитов, обус­ловливающий и у них повышенную чувствительность к комплементу.

Главный объект разрушения при данном механизме прямого комплементопосредованного гемолиза — ретикулоциты, тогда как в норме – это самые механически стойкие клетки. Опи­сание механизмов, обеспечивающих развитие симптомов этого заболевания дано ниже, при характеристике отдель­ных групп ГА. Оно кратко описано так­же в т. 1 данного руководства (с. 122, 343), как пример нарушения функций системы комплемента.

Как следствие разрушения эритро­цитов в сосудах развивается ряд харак­терных симптомов:

·  гемоглобинемия, то есть появление в плазме крови свободного Hb в кон­центрации выше верхнего предела нормы (0,04 г/л или 4 мг%). Когда ге­моглобин выходит в плазму, он быстро связывается с β2 – глобулиновым белком гаптоглобинам, образуя ком­плекс, который предотвращает экск­рецию гемоглобина в мочу. Сами же комплексы быстро метаболизируют в системе мононуклеарных фагоцитов, что позволяет реутилизировать железо;

·  снижение уровня гаптоглобина сы­воротки — характерный признак ге­молиза,

Гипогаптоглобинемия вплоть до ну­левых уровней этого белка наблюдает­ся при внутрисосудистом гемолизе.

По мере истощения гаптоглобина, не связанный с ним Hb быстро окисля­ется, частично, до метгемоглобина (metHb). Данное производное Hb со­держит в теме Fе+++ вместо Fе++ и неспо­собно переносить кислород.