Патология эритрона. Эритроцитозы: виды, этиология и патогенез, значение. Анемии, страница 7

·  гемоглобинурия служит другим от­личительным признаком эндоваскулярного гемолиза. И гемоглобин, и metHb проникают через почки в мочу, окрашивая ее в красно-корич­невый цвет;

·  метгемоглобмиурмя развивается па­раллельно гемоглобинурии.

Если экскреторная способность по­чек превышена, свободные группы гема, возникшие из задержанных метгемоглобиновых комплексов, соединяются с гемопексином, а затем — и с альбуми­ном и дают:

·  метгемалъбуминемию, обусловли­вая красно-коричневый цвет кро­ви.

Проба Шумма на метгемальбумин является диагностической для интраваскулярного гемолиза.

Клетки проксимальных канальцев нефрона способны реабсорбировать и катаболизировать большую часть про­фильтрованного гемоглобина, хотя не­которое его количество и уходит в мочу. Реабсорбция Hb клетками проксималь­ных канальцев ведёт к тому, что в этих клетках освобождается железо. В ре­зультате наступает:

·  гемосидероз клеток канальцевого эпителия (гемосидерин — железо-содержащий пигмент, образующийся внутриклеточно при распаде Hb).

Поскольку трехвалентное железо провоцирует свободно-радикальные процессы и является токсичным, может развиваться некробиоз и слущивание клеток канальцевого эпителия в мочу. Это составляет основу:

·  гемосидеринурии и цилиндрурии.

Функция почек при выраженном интраваскулярном гемолизе может страдать (примеры — гемолитико-уремический синдром, билирубиновая нефропатия).

Острый внутрисосудистый гемолиз ведет к усилению метаболизма тема и к развитию:

·  гипербилирубинемии (>17 мкмоль/л), а когда уровень общего билирубина превысит 85,5 мкмоль/л развивают­ся синдром желтухи, есть харак­терное окрашивание склер, слизис­тых, а затем – и кожи пациента.

При ГА билирубин сыворотки, в основном, относится к непрямому (он не конъюгирован с глкжуроновой кислотой). Уровень гипербилирубинемии определяется балансом двух, факторов: функциональной способностью печени и скоростью гемолиза. Если гепатоциты функционируют нормально, желтуха редко бывает серьезной.

Избыток билирубина, экскретированный печенью в ЖКТ, ведет к возросшему образованию и фекальной экскреции:

·  стеркобидина (рис. 9). Цвет фекалиев после эпизода гемолиза становится темнее. Водорастворимые билирубинопроизводные, среди которых — уробилиноген, всасываются из желч­ного пузыря и из кишечника и формируют уробилин. При всасывании в портальную систему уробилин ней­трализуется здоровой печенью и не проникает в системный кровоток. Но при наличии портальной гипертензии, поражения печени или при всасывании избытка уробилиногена фекалиев в систему нижней полой вены — уробилин оказывается в об­ход печени в крови и проникает в мочу. Таким образом, при массированном гемолизе и при сопутствую­щей патологии печени отмечается:

·  уробилинемия и уробилинурия.

Интересно, что уробилиноген может проникать в системный кровоток и из желчного пузыря. Поэтому, совершен­но отсутствует уробилин в крови и в моче только при высокой надпузырной форме обструкции желчевыводящих путей. Из-за того, что не только гемоли­тические желтухи сопровождаются уробилинурией, она не может служить абсолютным признаком связи желтухи именное ГА.

·  При внутрисосудистом гемолизе уровни ЛДГ, освобождающейся из эритроцитов, в сыворотке возрастают. При внутриклеточном гемолизе этот эффект выражен мало. В норме актив­ность данного фермента составляет в сыворотке крови 70-240 МЕ/мл.

Усиленный экстраваскулярный ге­молиз также имеет определённые клинико-лабораторные признаки.

Внесосудистый гемолиз имеет мес­то, когда эритроциты изначально несут аномалию или повреждены, при этом они становятся менее способными к де­формациям.

Например, при наследственном сфероцитазе у красных клеток анормальны субмембранные структуры цитоскелета. При серповидноклеточной анемии имеется анормально высокая вязкость цитоплазмы. При талассемии в Эр при­сутствуют агрегаты гемоглобина (см. ниже подробную характеристику этих форм ГА).

Если усиленный гемолиз проходит вне сосудов, очевидно, что гемоглобинемия, гемоглобинурия и связанные с ними изменения не проявятся, однако, распад эритроцитов в фагоцитах точно так же приведет к анемии и симптомам нару­шения билирубинового обмена, вплоть до желтухи, трудно отличимой от той, что имеет место при внутрисосудистом гемолизе.

Более того, некоторое количество Hb и при внесосудистом гемолизе ус­кользает из фагоцитов, в связи с чем и в этом случае уровни гаптоглобина плаз­мы уменьшены.

Морфологические изменения в орга­нах и тканях сходны при обоих типах гемолиза, за исключением того, что эритрофагоцитоз приводит к гипертрофии системы мононуклеарных фагоци­тов и таким образом — может вызывать более выраженную спленомегалию.

По мере хронизации усиленного ге­молиза, фагоцитированные эритроци­ты или гемоглобин накапливаются в фагоцитах. Эти процессы неизбежно ведут к гемосидерозу, обычно (но не всегда), ограниченному системой мо­нонуклеарных фагоцитов, В то же вре­мя, гемосидероз почек для состояний с внесосудистым усиленным гемолизом не характерен.

При внутриклеточном гемолизе вы­сокие уровни билирубина, экскретируемого через печень, способствуют фор­мированию пигментных камней (холелитиаз),

Итак, лабораторно, при любой форме патологического гемолиза отмечаются:

·  билирубинемия;

·  падение уровней гаптоглобина.

Наряду с синдромом усиленного гемо­лиза, ГА отличаются, по крайней мере, при первично неосложненном течений – синдромом усиления эритропоэза.

Анемия, продукты гемолиза и сни­жение напряжения кислорода в тканях стимулируют продукцию эритропоэтинов и обусловливают возрастание коли­чества эритробластов в костном мозге; иногда эта стимуляция ведет к экстра­медуллярному гемопоэзу, что может внести вклад в формирование спленомегалии и гепатомегалии.

Несмотря на то, что могут наблю­даться затруднения в формировании глобина или тема, связанные с трудностями в обеспечении возросшего эрит­ропоэза незаменимыми факторами, компенсаторное ускорение кроветво­рения и выхода ретикулоцитов в кровь при ГА приводит к выраженно­му ретикулоцитозу периферической крови.