Патология эритрона. Эритроцитозы: виды, этиология и патогенез, значение. Анемии, страница 2

Высокая значимость наследствен­ных «стабильных» гемоглобинозов, как причины вторичного эритроците; за, требует обязательного проведения электрофореза Hb при диагностике этого синдрома.

Идиопатическая гиперпродукция эритропоэтина — другая наследствен­ная аномалия, приводящая к вторично­му эритроцитозу, имеет аутосомно-рецессивный тип наследования. Для это­го редкого заболевания характерно повышение экскреции эритропоэтина с мочой. Кровопускания у подобных па­циентов не стимулируют продукцию эритропоэтина, отсутствует имеющаяся в норме зависимость между продукци­ей ЕРО и гипоксией.

Рецессивная форма наследственно­го эритроцитоза проявляется в более раннем возрасте, нежели доминантно наследуемые эритроцитозы вследствие наличия стабильных аномальных гемоглобинов. Более высокими являются при первично повышенной ЕРО-продукции показатели гемоглобина и гематокрита. Чаще, чем при гемоглобинозах, встречается спленомегалия. У больных постоянно сохраняется потенциальный риск сосудистых осложнений, связан­ных с высокой вязкостью крови и повы­шенным (вследствие действия закона Пуазейля — см. т. 1, с. 203) периферическим сосудистым сопротивлением. Из-за последнего обстоятельства, клиническое течение наследственных эритроцитозов нельзя назвать вполне благо­приятным, хотя они и не относятся к числу предлейкозных заболеваний.

Во-вторых, абсолютные вторичные эритроцитозы могут развиваться при болезнях почек, когда в почке начинает­ся избыточная продукция эритропоэтина, а именно:

·  при поликистозе почек;

·  при гидронефрозе;

·  после пересадки почки;

·  при почечно-клеточном раке (в пос­леднем случае опухолевые клетки вырабатывают особенно много ЕРО).

В связи с этим, больные с эритроцитозом должны подвергаться углублён­ному нефрологическому обследованию.

В-третьих, вторичные абсолютные эритроцитозы сопровождают непочеч­ные опухоли, продуцирующие ЕРО. Поскольку данный цитокин вырабаты­вается диффузными эндокринными клетками (см. т. 2, С; 435-436), широкий круг различных онкологических паци­ентов может иметь первично повышен­ную опухолевую продукцию ЕРО, в ча­стности:

·  при печёночно-клеточном раке;

·  при опухолях матки;

·  при гемангиобластоме мозжечка.

В-четвёртых, ряд гормонов стиму­лируют продукцию ЕРО, вследствие чего можно столкнуться с вторичным абсолютным эритроцитозом у таких эн­докринологических пациентов, как больные с признаками:

·  гипертиреоза;

·  гиперандрогенизма;

·  гиперкортицизма.

При большинстве вторичных абсо­лютных эритроцитозов, на фоне высо­кого базального уровня ЕРО в крови, наблюдаются следующие симптомы:

в периферической крови:

·  гемоглобин на уровне 171-290т/л;

·  эритроциты 6-9x10¹²/л;

·  гематокрит резко повышен;

·  РцИ в норме иди увеличен до 2-2,8%;

·  ЦП слегка снижен или на нижней границе нормы;

·  у ряда больных несколько повыша­ется уровень билирубина (при уве­личении количества циркулирую­щих эритроцитов их разрушается в единицу времени больше, чем у здо­ровых);

·  число лейкоцитов и тромбоцитов в большинстве случаев нормально или даже снижено.

В костном мозге:

·  нормальное соотношение жировой и кроветворной ткани;

·  относительное преобладание в кле­точном составе костного мозга ядер­ных форм эритроидного ряда.

Все вторичные абсолютные эритроцитоэы — поликлоналъные процессы. Пер­вичные эритроцитозы (см. ниже об эритремии), в противоположность этому; моноклональны или олигоклональны. В этом смысле, дело обстоит так же, как при лейкемоидных реакциях (см. соответствующий раздел), основным отличием которых от лейкозных картин крови слу­жит поликлональность первых. Табли­ца 5 характеризует различия наслед­ственных эритроцитозов и эритремии.

Теперь — характеристика относи­тельных эритроцитозов.

Этиология относительных эритроци­тозов («ложных полицетемий) многооб­разна и связана с тем множеством факто­ров, которые способны вызвать обезвоживание организма и перераспределение крови (см. т. 2, гл. 10). Хотя при относи­тельном эритроцитозе имеется увеличе­ние гематокрита, содержания гемоглоби­на и Эр в единице объёма крови, а также часто — содержания лейкоцитов и кровя­ных пластинок в единице объема крови, однако, ЦП и РцИ остаются в пределах нормы. Кроме того, у больных имеются другие очевидные признаки дегадратационного синдрома. Ложные полицитемии ухудшают реологические свойства крови и нарушают микроциркуляцию, способ­ствуя стазу и тромбозу.

Первичные абсолютные эритроцитозы представляют большой интерес для онкогематологии. Это результат не­зависимой от эритропоэтина моно- или олшоклоналъной пролиферации эритроидных клеток.

Болезнь Вакеза

Наиболее частой формой первично­го абсолютного эритроцитоза является эритремия (собственно polycythaemia vera rubra или болезHb Вакеза), описан­ная этим испанским гематологом в 1892 г.

В отличие от преходящих измене­ний в крови при эритроцитозах (исключая наследственные), когда количество эритроцитов и гемоглобина нормализу­ется после прекращения действия при­чины гиперэритропоэтинемии, при эритремии количество эритроцитов возрастает первично и необратимо в ре­зультате гиперплазии, по преимуще­ству, эритроидного ряда костного моз­га на фоне разрастания костномозговой ткани. Некоторые авторы (см., напри­мер) Абдулкадыров и соавт., 1999) трактуют болезнь Вакеза, как неоплас­тический миелопролиферативный про­цесс, близкий к хроническому миелолейкозу (ХМЛ — см. ниже). Однако, при болезни Вакеза эритроидные клет­ки имеют щелочную фосфатазу, а в их предшественниках нет филадельфийс­кой хромосомы, тогда как при ХМЛ дело обстоит наоборот. Впрочем, недав­но обнаружена соматическая мутация длинного плеча 20-й хромосомы при болезни Вакеза. Признаки дифференцировки при болезни Вакеза у эритроидных клеток сохраняются, а при ХМЛ в костном мозге имеются атипичные лейкозные бласты. Наконец, при ХМЛ нехарактерен эритроцитов. Впрочем, риск возникновения лейкоза при болез­ни Вакеза повышен до 1-3%, а процесс апоптотического самоустранения эритроидных клеток нарушен, следователь­но, как и другие миелопролиферативные заболевания, связанные с соматическими мутациями, это заболевание надо считать, по крайней мере, предлейкозным, если не относящимся к хрони­ческим миелолейкозам (см. гл. 3).