ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
В отсутствие рентгенологических различий в размере почек дифференциальный диагноз между хроническим пиелонефритом и рецидивирующей ИМП другой локализации без специальных методов обследования -трудноразрешимая задача. Это ведет к гипердиагностике пиелонефрита, "списыванию" на этот недуг симптоматики других нозологических форм, подвергает больных риску длительного необоснованного лечения. К сожалению, вопросам уточнения топики поражения мочевых путей уделяется недостаточно внимания, и даже в ряде последних отечественных публикаций понятия "пиелонефрит" и "ИМП" практически отождествляются, что принципиально неверно. Например, в США к врачам ежегодно по поводу ИМП обращаются не менее 8 миллионов человек, а госпитализируются с пиело-нефритом или другими осложнениями только 20% из их числа.
Действительно, моносиндромное течение хронического пиелонефрита, характеризующееся лейкоциту-рией и изолированной бактериурией, клинически проявляется такими же признаками, как цистит и уретрит, - лихорадкой, дизурией, болью в пояснице,надлобковой области. В ряде случаев не помогает дифференциальному диагнозу и гипертонический синдром, так как повышение АД не обязательно обусловлено поражением почек, но может быть следствием гипертонической болезни. В практическом отношении очень важно дифференцировать в первую очередь инфекцию нижних и верхних мочевых путей.
Одна из самых частых причин обращения к врачу -инфекция нижних мочевых путей (уретрит, цистит, а у мужчин и простатит) может протекать с рецидивами или быть изолированным неповторяющимся событием, которое не является фактором риска развития пиелонефрита.
Основные симптомы цистита - частые императивные болезненные мочеиспускания. Боль при этом (дизурия) иногда иррадиирует в промежность. Моча выделяется небольшими порциями, сохраняется чувство неполного опорожнения пузыря, отмечается никтурия. Моча имеет неприятный запах. Наряду с лейкоцитури-ей и бактериурией в 1/3 случаев в анализах мочи выявляется гематурия. Симптомы заболевания исчезают за 1-2 дня при назначении противомикробной терапии, иногда спонтанно на фоне приема большого количества жидкости, что с большей вероятностью позволяет исключить пиелонефрит.
При полном наборе симптомов цистита, но в отсутствие бактериурии обоснован диагноз "уретральный синдром", хотя у большинства женщин с такими явлениями при более тщательном обследовании можно выявить низкой степени бактериурию. У женщин в менопаузе и при некоторых эндокринопатиях, сопровождающихся дефицитом эстрогенов, уретральный синдром, ухудшающий качество жизни, имеет гормональный генез и исчезает на фоне заместительной терапии.
Напротив, при бессимптомной бактериурии (ББ) повторно выявляется бактериурия 105мл без клинических проявлений цистита и уретрита. Частота ББ у женщин 16-60 лет составляет 7% и увеличивается с возрастом. При обсуждении вопросов лечения этого заболевания необходимо принимать во внимание, обнаруживается она у беременных или небеременных, на фоне обструктивных изменений в мочевых путях, у больных сахарным диабетом и т. п.
Помимо уже перечисленных признаков (данные рентгеновского обследования, различия в размерах и функции почек) дифференциальному диагнозу инфекции нижних и верхних мочевых путей помогает учет ряда дополнительных признаков.
Для хронического пиелонефрита характерно нарушение концентрационной функции почек, более выражены симптомы общей интоксикации, степень бактериурии, обязательны хотя бы незначительная, но постоянная протеинурия и наличие в моче цилиндров.
Обнаружение следов белка в моче при цистите связано с распадом лейкоцитов, а цилиндры, как правило, отсутствуют.
При уточнении происхождения бактериурии иногда используют метод промывания мочевого пузыря. После пропускания через него большого количества стерильной жидкости его заполняют раствором неомицина и в последующем каждые 30 минут берут посевы мочи. При пузырной бактериурии моча длительно остается стерильной, а если во второй или третьей порции обнаруживается рост микробов, скорее всего они поступают с током мочи из почек,
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.