У 10% больных острым обструктивным пиелонефри-том (чаще пожилого и старческого возраста) возникает бактериемический шок с падением АД, снижением адекватной перфузии почек и развитием острой почечной недостаточности, вынуждающей проводить гемодиа-лиз, перитонеальный диализ или другие методы, замещающие функцию почек. Необструктивному пиелонеф-риту, протекающему с менее выраженной клинической симптоматикой, нередко предшествуют цистит или воспаление в половых путях.
Морфологическое прослеживание динамики процесса позволило установить, что ранние стадии острого пие-лонефрита характеризуются очагами серозного воспаления в мозговом веществе почек с полнокровием сосудов, отеком стромы, наличием в серозном экссудате нейтро-фильных лейкоцитов, дистрофическими и некробиотиче-скими изменениями канальцев.
При прогрессировании процесса серозное воспаление сменяется гнойным с появлением на фоне описанных изменений очаговых скоплений сегментоядерных лейкоцитов, затем диффузной лейкоцитарной инфильтрацией стромы, формированием микроабсцессов с участками гистолиза. Именно в этот момент возможно развитие апостематозного нефрита, абсцесса и карбункула почки, некротического папиллита, паранефрита, тогда как при благоприятном течении процесса уменьшается лейкоцитарная инфильтрация, на смену ей приходит пролиферация гистиолимфоцитарных элементов, что является отражением мезенхимальной реакции.
Как и бактериемический шок, гнойные осложнения пи-елонефрита чаще регистрируются у пожилых людей со сниженным иммунитетом, а предрасполагает к развитию пиелонефрита у пожилых частота бактериурии: у мужчин старше 80 лет она наблюдается в 5-20%, у женщин - в 20-50%, а у проживающих в домах для престарелых этот процент еще выше.
Другая клиническая особенность течения острого пиелонефрита у пожилых - преобладание общих симптомов, снижение умственных способностей и социальной активности, заторможенность, в то время как местные проявления выражены слабо, возможно, из-за сниженного их восприятия. Стертость клинической симптоматики приводит к несвоевременной постановке диагноза "пие-лонефрит", запоздалому лечению, ухудшает прогноз.
Острому пиелонефриту беременных свойственно более мягкое течение за исключением гнойных форм, при которых почти в половине случаев наблюдается бактериемический шок и в 25% - развитие острой почечной недостаточности. В 2/з случаев пиелонефрит заявляет о себе на поздних стадиях беременности на фоне заметного расширения мочеточника и внутриполостной системы почек.
ДИАГНОСТИКА
ИМП, протекающая без поражения почек, обычно развивается вскоре после охлаждения, простуды, ОРВИ и клинически, как и пиелонефрит, проявляется повышением температуры, дизурией (частые позывы и болезненкость при мочеиспускании), общими симптомами - разбитостью, болью в пояснице, слабостью, но менее выраженными.
В анализах мочи выявляют лейкоциты и нередко бактерии. Более 5 лейкоцитов в одном поле зрения при просмотре под большим увеличением обозначают термином "лейкоцитурия", а если их количество превышает 10, говорят о пиурии.
Лейкоцитурия и пиурия свидетельствуют о воспалительном процессе в мочевыводящих путях, но не имеют абсолютной диагностической ценности. Например, у 30-35% больных с документированной бактериури-ей пиурия отсутствует. В то же время лейкоцитурия - пиурия (105 клеток в 1 мл мочи) обнаруживается у 1 % больных без симптомов ИМП и бактериурии, но у 96% мужчин и женщин - с бактериурией и симптомами ИМП. В совокупности с клиническими и данными других лабораторных исследований определение количества лейкоцитов в стандартизированном объеме мочи (1 мл) имеет значение не только в диагностике ИМП, но и в оценке эффективности терапии, однако не позволяет уточнить топику процесса.
При менее выраженной лейкоцитурии в диагностических целях проводят пробу Нечипоренко: подсчитывают количество лейкоцитов в 1 мл мочи, собранной за 2 часа. Если показатель более 2000, это дает основание заподозрить воспалительный процесс. За рубежом используют аналогичную пробу, но мочу собирают за 3 часа, а верхней границей нормы считается 4000 лейкоцитов в 1 мл.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.