ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
ПАТОГЕНЕЗ
Попадание микробов в почку возможно гематогенным, лимфатическим и восходящим путем. Гематогенное инфицирование обычно происходит на фоне системных инфекций, протекающих с бактериемией. В этих случаях, как правило, развивается острый двусторонний гнойный так называемый метастатический пиелонефрит, протекающий с высокой лихорадкой, лейкоцитозом, повышением СОЭ, явлениями общей интоксикации.
При лимфатическом пути инфицирования предполагается поступление микробов из кишечника в почку по лимфатическим сосудам. Подтверждает это предположение нередкое возникновение пиелонефрита у больных с атонией кишечника.
Определяющее значение имеет восходящая инфекция. У девочек и женщин важную роль в инфи-цировании мочевых путей играют особенности уретры. Близость наружного отверстия мочеиспускательного канала к анальному отверстию и влагалищу объясняет практически 100%-ное микробное обсеменение ди-стальных отделов уретры, а ее малая длина и относительно большой диаметр предопределяют турбулентность струи мочи, из-за чего инфекция проникает в мочевой пузырь.
В связи с этим особое значение для девочек раннего возраста имеет правильный гигиенический уход, воспитание у них соответствующих гигиенических навыков, что, однако, далеко не полностью устраняет возможность бактериурии - основного фактора риска развития пиелонефрита.
Частота бактериурии у девочек школьного возраста достигает 1,2%, в то время как у мальчиков она не превышает 0,07%. У молодых женщин бактериурия верифицируется в 4% случаев, а у пожилых на фоне снижения иммунитета достигает 20-50%.
У детей бактерии проникают в почки исключительно уриногенно, а начальным этапом восходящей инфекции становится развитие острого цистита, который в большинстве случаев сопровождается возникновением функционального пузырно-мочеточникового рефлюкса, представляющего последующий этап инфицирования мочевых путей. Инфицированная моча посредством мочеточниколоханочного и лоханочно-почечного рефлюксов попадает в форникальную или канальцевую систему, вызывая воспалительный процесс. Пузырномочеточниковый рефлюкс нередко наблюдается у детей с нейрогенным мочевым пузырем.
Начавшийся в раннем возрасте у девочек пиелонефрит, как правило, протекает латентно, обостряясь лишь в периоды полового созревания, во время беременности или после родов. И тем не менее его исходом может стать хроническая почечная недостаточность (ХПН).
У молодых женщин при восходящей инфекции в первую очередь подвергается микробной колонизации вход во влагалище, к эпителию которого, имеющего соответствующие рецепторы, способны посредством маннозо-чувствительных фимбрий прикрепляться Е. coli. Даже легкий массаж уретры во время coitus в этих условиях приводит к попаданию микробов в мочевой пузырь и увеличивает количество колоний в моче на 30%. Способствует микробной колонизации влагалища рН среды более 4,4, что свойственно воспалительным процессам в половой сфере. В силу этого пиелонефрит заметно чаще наблюдается у женщин с различными гинекологическими заболеваниями.
Аналогичным образом у женщин в менопаузе изменение флоры влагалища с исчезновением лактобактерий защелачивает среду, что обусловливает наряду со снижением иммунитета высокую частоту бактериурии и эпизодов ИМП.
В генезе гестационного пиелонефрита у беременных особое значение придается изменению гормонального баланса с увеличением продукции эстроге-нов и механическому воздействию увеличенной в размерах матки на мочевые пути. Повышение в крови беременных эстрадиола (в 20 раз к 13-й неделе), проге-стерона и кортикостероидов вызывает гипотонию и дискинезию чашечно-лоханочной системы и мочеточников, снижает тонус мочевого пузыря и создает условия для пузырно-мочеточникового рефлюкса. Расширение верхних мочевых путей отмечается уже на 7-8-й неделе беременности. Усугубляет их дисфункцию сдавление мочеточников маткой. Гестационный пиелонефрит чаще бывает правосторонним из-за частичного пережатия правого мочеточника яичниковой веной. У беременных с предшествующей бактериурией пиелонефрит развивается в 3 раза чаще, чем у женщин без бактериурии. В целом это заболевание, возникающее или обостряющееся во время беременности, выявляется у 10% женщин.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.