Все ли хорошо на антибактериальном фронте? (Показания к антибактериальной терапии)

Все ли хорошо на антибактериальном фронте?

• Частота использования антибиотиков при неосложненных
• вирусных инфекциях
• ОРВИ – 25-30% 1, 65% 2
• Круп – «В профилактических целях» (?)3, 4
• Бронхиты – 86%2,
• Обструктивные бронхиты – роль микробного фактора (?)5
• «Гастроэнтерит», «энтерит», «ротавирусная диарея» - в 8 регионах (11 стационаров) - 85%, из них аминогликозиды 37%6
• 1Собственные данные
• 2Г.Н.Бондарь, В.Н.Лучанинова Пед. Фармак.2007, 4(1): 19
• 3Учайкин В.Ф. с соавт. Перинатол. и педиатрия 2005, №3/4(24): 83
• 4Гляделова Н.П.,Medicus amicus 2002; (2).
• 5О.В. Зайцева, Consilium medicum 2008
• 6А.И. Грекова, Л.П. Жаркова. Педиатр. Фармакол.2007;4 (4):16

Причины избыточного и неправильного использования антибиотиков - Сходство клиники вирусных и бактериальных ОРЗ - Недостаточное знание клиники ОРЗ - Отсутствие методов экспресс-диагностики - Слабое знание спектра возбудителей и их чувствительности к антибиотикам - Расширительная трактовка лабораторных данных (лечим анализы!) - Недостаток информации при лечении на дому - Давление администрации в случае негладкого течения ОРЗ («дай антибиотик–ругать не будут)

Что не требует антибиотиков Вирусные инфекции – респираторные, кишечные, экзантемные и т.д. Самоограничивающиеся бактериальные инфекции (везикулопустулез, пищевая токсикоинфекция, водянистая диарея) Выявление условно-патогенного возбудителя в отсутствие характерных клинических проявлений: (грибки, микоплазмы, пневмоцисты) Некоторые виды носительства (БГСА , сальмонеллы)

Что требует антибактериальной терапии Бактериальное заболевание - очевидные формы (нагноения, скарлатина, гемоколит) - по результатам отоскопии, рентгена, анализ мочи и др. - при бактериологической или серологической верификации процесса (БГСА-ангина, менингит и т.д.) Подозрение на бактериальное заболевание - по маркерам бактериального воспаления (ЛБОИ) Носительство некоторых бактерий или контакт с больным (коклюш, дифтерия, менингококковая, гемофилюсная b инфекция)

«Точки отреза» маркеров бактериальной инфекции Лейкоцитоз 15х109/л (или 10х109/л ?) Нейтрофилез 10х109/л (или 80% ?) Палочкоядерные >1,5х109/л (или 5% ?) СРБ 60 мг/л (или 15 мг/л ?) Прокальцитонин 2 нг/мл (или 0,5 нг/л ?) При вирусных процессах маркеры нередко достигают «бактериальной зоны» «Точки отреза» при разных бактериальных болезнях различны Антибиотики снижают уровни СРБ

«Атипичные» внутриклеточные возбудители: - часто бессимптомное носительство; - вызывают острые заболевания с характерной клинической картиной Микоплазма – бронхит, атипичную пневмонию Хламидия трахоматис – уретрит у подростков, конъюнктивит, пневмонию у детей 0-6 мес. жизни Хламидия пневмонии - бронхит, пневмонию Хламидия пситтаци – пневмонию птичников Легионелла пневмофила – гриппоподобную лихорадку Понтиак, пневмонию – распространение через аэрозоли зараженной воды (кондиционеры) Пневмоцисты – пневмонию у иммунодефицитных

Лабораторная диагностика микоплазмоза - в отсутствие клиники острого заболевания бессмысленна, т.к. микоплазма не вызывает хронических инфекций - ПЦР выявляет микоплазму как при болезни, так и при носительстве - IgM-антитела часто появляются лишь на 2-3 неделе и сохраняются 2-4 месяца, т.е. могут быть неверно интерпретированы при очередном ОРВИ - выявление IgG-антител говорит лишь о перенесенной ранее инфекции - нарастание титров в парных сыворотках позволяет ставить диагноз ретроспективно. В еще большей степени это относится к диагностике инфекции C. pneumoniae, критерии которой еще не разработаны окончательно

Катар, ринит, назофарингит - ОРВИ

• Исключают бактери-альные заболевания:
• Отит – отоскопия
• Тонзиллит – осмотр зева
• Гнойный синусит – нет отека щеки или глазницы
• Поражение нижних дыхательных путей – нет:
• - хрипов - одышки - втяжений - укорочения при перкуссии

• Симптомы

Маркеры бактериального воспаления при ОРВИ

Пневмония или ОРВИ

Для Лейк. >15х109 ППР 88% ПОР 87%

Для СРБ > 30 мг/л ППР 97% ПОР 100%

Для ПКТ > 2 нг/мл ППР 100% ПОР 97%

Значение маркеров для диагностики ОРВИ

Лейкоцитоз 10-15х109, СРБ <30 мг/л и ПКТ <2 мг/мл встречается достаточно часто при отите, пневмонии и ОРВИ и не говорят о бактериальной инфекции Лейкоцитоз >15х109 у больного с ОРВИ требует дополнительного обследования или антибактериальной терапии (ПОР 93%) СРБ >30 мг/л и/или ПКТ >2 мг/мл практически исключают неосложненную ОРВИ (ПОР 98-100%)

Антибиотики получали из 162 детей 9 (6%), из них: - у 4 продолжили домашний курс (из-за родителей) - у 5 (3%) - из-за Т0 >3 дней и уровней маркеров

Круп - инспираторное нарушение дыхания

Исключить: Эпиглоттит: высокая Т0, нет катара, кашля, дисфонии боль в горле, дышать тяжелее лежа, лейкоцитоз, токсикоз Стридор врожденный: стридор в анамнезе, усиливается при ОРВИ кашель металлический

Симптомы: невысокая температура, катар, лающий кашель, шумный вдох, дисфония Маркеры воспаления - как при ОРВИ

Лечение крупа