Хлорамбуцил (лейкеран). В формуляре – 2000 не указан в разделе БПРП для РА.
Циклофосфамид (ледоксин, циклофосфан, цитоксан, эндоксан): таб. 50, 100 и 200 мг, порошок для приготовления р-ра для инъекций. Показан при РА с тяжелыми системными проявлениями. Дозы: 1-1,5 мг/кг/сут ежедневно внутрь под контролем состава крови (в т. ч. тромбоцитов), либо в/м 2-3 р. в нед., в/в в дозе 0,5-1 г с начала через каждые 2 нед., затем ежемесячно. Введение в/в рекомендуется с метилпреднизолоном как пульс-терапия.
Разные средства
Миноциклин – полусинтетический тетрациклин. Есть данные о том, что он тормозит синтез металлопротеиназ (коллагеназа и др.) клетками паннуса. Именно эти ферменты разрушают сустав. Миноциклин можно испробовать при раннем, до 1 г течения РА. Дозы: по 100 мг 2 р. в день внутрь в сочетании с НПВП и другими средствами. Курс – до 2-3 лет, пока не известно, предотвращает ли миноциклин деструкцию суставов. Разрабатываются более действенные ингибиторы металлопротеиназ.
Заключение. Как правило, о присоединении одного из БПРП следует подумать, если лечение одним НПВП недостаточно контролирует РА в течение 3-4 мес. В США монотерапия одним из БПРП применяется при легких/средних формах РА. Достаточно назначить плаквенил или СС. Таким образом, больной получает два препарата: НПВП + плаквенил или СС.
Комбинированная базисная терапия (КБТ)
Монотерапия БПРП далеко не всегда способна остановить разрушение суставов, а тем более справиться с системными поражениями. Поэтому врачу приходится принимать трудное решение о переходе на КБТ. Современный тренд – начинать сразу с КБТ уже на ранней стадии, в первые 1-2 г. от начала РА (10,11). Рекомендуются максимальные дозы и число БПРП. Раньше, как упоминалось, КБТ применялась только у больных с агрессивным РА.
Комбинации БПРП
1. Метотрексат + сульфасалазин
2. Метотрексат + сульфасалазин + плаквенил (самая популярная комбинация)
3. Преднизолон + метотрексат + сульфасалазин
4. Преднизолон + метотрексат + сульфасалазин+ плаквенил
5. Азатиоприн + циклофосфамид + плаквенил
6. Циклоспорин + метотрексат
7. Хлорамбуцил + метотрексат
8. Тауредон + пеницилламин
Последняя комбинация, эффективность которой при РА доказана:
1. Преднизолон – 60 мг/сут. Скорость снижения дозы после достижения эффекта – 7,5 мг в день, каждые 6 нед.
2. Сульфасалазин – 2 г/сут
3. Метотрексат – 7,5 мг/нед.
Начинать КБТ может только ревматолог в стационаре. Ранняя ударная терапия может снизить на 30% инвалидизацию больных РА.
Остеопороз – новое направление в лечении РА. Применяют кальцитонин, бифосфонаты, вит. D3, препараты кальция.
В целом Джеймс О’Делл дает следующие рекомендации (1)
1. Какова тактика ведения больного на начальном этапе?
Подход к лечению больных РА резко изменился за последнее десятилетие. Стало ясно, что прежние методы ведения подобных пациентов были не совсем верными, поскольку отдаленные результаты оказались плохими. У больных РА необходима активная терапия уже в самом начале, т.е. в первые месяцы начала РА. Промедление в лечении ухудшает прогноз.
Большинство пациентов, страдающих РА, или даже все они сразу должны получать симптоматическую терапию НПВП. Многим требуется назначение низких доз преднизолона (≤ 5-7,5 мг/сут). Физиотерапию, трудотерапию, отдых, обучение пациента и препараты кальция для профилактики остеопороза также необходимо включать в начальный курс лечения РА.
2. Что делать, если лечение НПВП не дает эффекта?
Больные с умеренной активностью РА, не отвечающие на лечение НПВП, также как и пациенты с неблагоприятными прогностическими факторами, являются кандидатами на терапию БПРП. Гидроксихлорохин, миноциклин и сульфасалазин используются в лечении этих больных, т.к. наименее токсичны, хотя и уступают по эффективности другим препаратам.
Более агрессивные формы: метотрексат, препараты золота в/м и пеницилламин (реже).
Наиболее тяжелые формы или случаи, когда другие методы лечения не эффективны – азатиоприн и комбинации БПРП: гидроксихлорохин + азульфидин + метотрексат, циклоспорин + метотрексат и др.
На сегодняшний день к КБТ все чаще прибегают на ранних стадиях РА.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.