Ревматоидный артрит. Различия рентгенологических признаков РА и ОА (остеоартроза), страница 4

Цель	1.  Снизить активность, пока не начнут действовать БПРП 2.  Снизить активность на короткий промежуток времени (обострение или осложнение базисной терапии) 3.  Неэффективность НПВП и базисной терапии 4.  Противопоказания или побочные эффекты на фоне лечения НПВП 5.  Достижение ремиссии при некоторых вариантах РА 6.  Подавление прогрессирования деструкции суставов?
Ограничения	1.  Возможность прогрессирования болезни, несмотря на клиническое улучшение 2.  Развитие побочных эффектов
Токсические реакции, требующие мониторинга	АГ, гипергликемия, остеопороз и др.
Базовое обследование	АД, костная денситометрия
Наблюдение в динамике	АД каждый визит, наличие полиурии и полидипсии, отеков, одышки, нарушения зрения, ожирения, сахар мочи и денситометрия (раз в год)

Отечественные ревматологи рекомендуют преднизолон 10 мг/сут при неэффективности НПВП или когда он противопоказан. Известный американский специалист по РА Джеймс О’Делл в руководстве по ревматологии пишет, что многим больным РА требуется назначение низких доз преднизолона (≤ 5 –7,5 мг/сут) (1).

Всю дозу преднизолона принимают в 1 прием, в 8 ч утра, после завтрака ежедневно. Если пик болей и сильная скованность утром, то преднизолон следует принимать на ночь, после ужина, т. к. максимум его действия – через 5-6 часов после приема. При необходимости снижения дозы, делать это надо очень медленно, на 1 мг за 1-2 мес., иначе обострение РА неизбежно.

Новое: Доказано, что доза 7,5 мг/день преднизолона, принимаемая в течение 2 лет, тормозит скорость эрозирования суставов у больных ранним активным РА. Особенно эффективно сочетание преднизолона с метотрексатом. Таким образом, сегодня преднизолон можно отнести к средствам базисной терапии (12).

2.2.  Высокие дозы (9)

Ревматоидный васкулит: преднизолон 1мг/кг/сут + циклофосфамид 1-2 мг/кг/сут.

При генерализованном РА, синдроме Стилла взрослых, синдроме Фелти: преднизолон до 30-40 мг/сут.

После достижения эффекта дозу преднизолона следует уменьшать постепенно  - на ¼  табл. в 5-7 дней.

2.3. Пульс терапия (9)

Это быстрое, в течение 30-60 мин, в/в введение 1 г метил-преднизолона (МП) 1 р в день на протяжении 3 сут. Активность воспаления подавляется быстро, в течение 24 ч, но кратковременно (на 3-12 нед). Эффект наблюдается даже у больных, резистентных к предшествующей терапии. Препараты: только МП в виде р-ра гемисукцината натрия.

Показания для пульса

1.  Ревматоидный васкулит.

Обязательно одновременно принимать циклофосфамид.

2.  «Bridge» (мост) – терапия

Пульс (удар – греч.) ГК дает надежду, что больной переживет опасную ситуацию до тех пор, пока не начнут действовать одновременно назначаемые БПРП. Это как бы «мост» к базисной терапии.

3.4.  Локальное введение (9)

Рекомендации АКР

Локальное введение ГК при РА (1996)

Цель	Лечение активного синовита в начале болезни. Лечение обострений синовита в одном или нескольких суставах. Улучшуние функции суставов.
Ограничения	Влияние только на локальный процесс. Только временное улучшение. Оценка эффективности. Прогрессирование заболевания, несмотря на симптоматический эффект. Избегать повторных инъекций в один и тот же сустав чаще, чем 1 раз в 3 мес.

Количество препарата ГК для внутрисуставного введения в различные суставы

Размер суставов	Пример	Количество препарата
Крупные	Коленные/Голеностопные/Плечевые	1-2 мл
Средние	Локтевые/Лучезапястные	0.5-1 мл
Мелкие	Межфаланговые/Плюснефаланговые	0.1-0.5 мл

Наиболее целесообразна локальная терапия ГК при:

- раннем РА

- противопоказаниях к НПВП и БПРП

Помнить:

1.  ГК вводить только в сухожильное влагалище, но не в сухожилие иначе возможен разрыв. Абсолютно противопоказано введение в ахилово сухожилие.

2.  Не следует вводить ГК в один день более чем в 3 сустава.

3.  Перед введением ГК желательно эвакуировать синовиальную жидкость, особенно из крупных суставов.