История болезни. Диагноз до операции: Хроническая язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хронический калькулёзный холецистит

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

а) Ф. И. О. больного: о ;

б) Возраст: 73 года;

в) пол: мужской;

г) образование: высшее;

д) профессия: учитель;

е) место работы: пенсионер;

ж) домашний адрес: г. , 17-80;

з) дата поступления: 16.01., 10ººчасов.

и) дата выписки: по настоящее время.

2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

При поступлении жалобы на тупые, ноющие боли в эпигастрии через 3-4 часа после еды, «голодные» и ночные боли, успокаивающиеся после приёма пищи, упорную изжогу и отрыжку кислым, метеоризм; на момент курации жалобы на умеренную боль в послеоперационной ране.

3.ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Заболевание началось в 2004 году. Со слов больного, обострение заболевания началось в начале января г. после погрешностей в диете, проявилось «режущими» болями, изжогой. Характерно обострение заболевания в осеннее и весеннее время года. Больной был госпитализирован из-за малой эффективности амбулаторного лечения.

4.ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Больной рос и развивался нормально в удовлетворительных материально-бытовых условиях, общее состояние здоровья и физическое развитие было в норме. Работал с 25 лет учителем. Со слов больного, характер его пищи удовлетворительный. У родителей и ближайших родственников наследственных или подобных, как у больного, заболеваний нет.

Туберкулёз, желтухи, венерические заболевания отрицает.

Курение, употребление алкоголя, наркотических, токсических и снотворных веществ  отрицает.

Со слов больного, он не страдает аллергией, данных об аллергологических заболеваниях его родственников больной не имеет.

5.НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.

Общий осмотр.

Состояние больного на момент поступления и на момент курации удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица обычное, телосложение гиперстеническая, осанка правильная, походка обычная, вес 104 кг., рост 171 см.

Кожные покровы и видимые слизистые на момент поступления и курации: цвет - розовый, кожа влажная, тургор нормальный; рост волос по мужскому типу, поседение волос; ногти овальной формы, поверхность их гладкая, часовых стёкол и барабанных палочек нет.

На момент поступления и  курации  лимфатические узлы не пальпируются.

Подкожно- жировая клетчатка развита избыточно.

 Мышцы развиты достаточно, тонус их достаточен, сила правой и левой рук одинакова; болезненности при пальпации нет.

Кости: соотношение соответствующих частей пропорционально, деформаций и утолщений фаланг пальцев рук, ног нет; болезненности при поколачивании костей, искривления позвоночника нет, форма головы и носа обычная.

Суставы: в размеры и конфигурации не изменены, имеются боли в движении. Объём активных и пассивных движений полный.

При пальпации щитовидной железы выявляется перешеек, правая и левая доля.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

На момент осмотра жалобы на ночной, сухой, неинтенсивный кашель, экспираторную одышку при физической нагрузке.

Дыхание носовое, свободное, форма грудной клетки гиперстеническая, ключицы расположены симметрично, лопатки контурируют нерезко, ход рёбер умеренно косой межрёберные промежутки выражены нерезко. Тип дыхания диафрагмальный, число дыханий в минуту – 18; вспомогательные мышцы в дыхании не участвуют, обе половины грудной клетки участвуют в дыхании одинаково.

Пальпация грудной клетки.

Грудная клетка резистентна, болезненность кожи, мышц, костных структур, межрёберных промежутков не выявлена. Голосовое дрожание на симметричных участках нормальное, одинаковое. Ощущения трения плевры, «хруста снега» отсутствует; подвижность рёбер сохранена.

 Перкуссия лёгких.

Сравнительная: звук ясный лёгочный на симметричных участках лёгких, у места прилежания печени – притуплённый звук.

Топографическая:

Подвижность нижнего края лёгких

Аускультация легких: на симметричных участках лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет, бронхофония, шум трения плевры отсутствует.