Медицина \ Хирургические болезни

История болезни. Диагноз до операции: Хроническая язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хронический калькулёзный холецистит, страница 4

26.01.

Пищевод свободно проходим, слизистая в верхней трети чистая, обычной окраски, в нижней трети белесая. Кардия смыкается вяло, Z-линия рваного контура.

Желудок средних размеров, хорошо расправляется воздухом, содержит желудочную слизь в небольшом количестве. Складки сглажены, перистальтика вялая, прослеживается во всех отделах. Слизистая розовая, с участками атрофии, гиперплазии.

Область угла желудка сохранена. Привратник отёчен, гиперемирован, бугрист, слизистая эластична.

Луковица двенадцатиперстной кишки свободно проходима, выражено деформирована, слизистая  розовая, эластичность хорошая. На верхнезадней стенке луковицы зарубцевавшаяся язва 2,5*1,5 см. с чёткими краями.

Заключение: хронический эзофагит, хронический смешанный гастродуоденит 2-3 степени активности. Хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки.

7) УЗИ 27.01.

Желчный пузырь: размеры и форма не изменена, стенка не уплотнена, не утолщена. В области дна умеренно повышенной эхогенности образование размером 0,7 см. без акустической дорожки. Холедох 0,9 см.

Печень: размеры КРР – 13,5 см., повышение эхогенности и структура в пределах нормы.

Поджелудочная железа: размеры 3,9*3-6*2,6 см. Эхогенность умеренно повышена, структура не изменена. Вирсунгов проток не расширен – 0,3 см.

Селезёнка: размеры и форма не изменены, эхогенность и структура в пределах нормы.

Почки и надпочечники: размеры и форма не изменены, эхогенность и структура в пределах нормы, надпочечники не визуализируются.

Заключение: эхографические признаки полипа желчного пузыря. 

 8.Дифференциальный диагноз.                        

Язвенная болезнь желудка

Первично-язвенная форма рака желудка

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

Интенсивные боли, связанные с приёмом пищи, успокаивающиеся после эвакуации пищи из желудка

Постоянные ноющие боли

Тупые, ноющие боли, купирующиеся приёмом пищи

Аппетит сохранён, но характерна ситофобия

Аппетит снижен, извращён

Аппетит повышен, т.к. приём пищи купирует боль.

Снижение массы тела возможно в период обострения

Постоянное, прогрессирующее снижение массы тела

Снижение массы тела нет

Кислотность желудочного сока нормальная или незначительно снижена

Снижение кислотности вплоть до ахлоргидрии

Кислотность повышена.

На ФГДС язва округлая, края не подрыты, при дотрагивании гастроскопом не кровоточат

Края неправильной формы, края неровные, бугристые, «подрытые», кровоточат при дотрагивании гастроскопом

Язва овальной формы, с чёткими краями, глубоким дном

Незначительное снижение эмоционального статуса в период обострения

Прогрессирующее снижение тонуса, интереса к жизни, общая слабость, утомляемость

Незначительное снижение тонуса

9.Обоснование диагноза

На основании жалоб (боли в эпигастрии через 4 часа после приёма пищи, «голодные» боли, мучительная изжога, отрыжка кислым), анамнеза (употребление острой, жирной, кислой пищи), специальных методов исследования (обнаружении язвенного дефекта на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки) выставляется клинический диагноз: хроническая язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Сопутствующие заболевания: желчекаменная болезнь, хронический калькулёзный холецистит, ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз аорты, артериальная гипертензия 2, риск 3, Н.1; остеоартроз.

10.Этиология и патогенез

Язвенная болезнь – мультифакториальное заболевание. Среди этиологических и предрасполагающих факторов выделяют:

  • Helicobacter pylori;
  • стресс;
  • алиментарный фактор (острая, пряная, очень горячая или холодная пища);
  • злоупотребление алкоголем, кофе, курение;
  • лекарственные средства (нестероидные противовоспалительные средства, резерпин, глюкокортикоиды);
  • сопутствующие заболевания (хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма, эмфизема лёгких, заболевания сердечно-сосудистой системы, цирроз печени, заболевания поджелудочной железы).
Скачать файл