Сердечно-сосудистая система.
На момент поступления жалобы на сжимающие боли, проецирующиеся в область сердца, связанные с физической нагрузкой, экспираторную одышку при физической нагрузке, периодическое повышение артериального давления до 160 и 90 мм. рт. ст.
Осмотр и пальпация.
На момент поступления и курации верхушечный толчок пальпируется в 5м межреберье на 2 см. кнутри от срединноключичной линии, сердечный толчок не выявлен. Сердечный горб отсутствует. Видимой пульсации сонных артерий, набухания яремных вен, симптома Мюссе, эпигастральной пульсации нет, «кошачье мурлыканье» отсутствует. При пальпации сосудов: стенки артерий упругие, пульс на разных руках одинаковый, частота пульса 72 удара в минуту; пульс ритмичный, наполнение полное, твёрдый по напряжению, по форме и величине нормальный. Пульсация на тыльной стороне стопы одинакова с обеих сторон, АД 130 и 80 мм. рт. ст. Расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей, извитость, болезненность при пальпации, уплотнения по ходу вен не выявлены.
Перкуссия сердца, сосудистого пучка.
На момент поступления и курации границы относительной тупости: левая – в 5м межреберье на 1,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии; правая – в 4м межреберье на 1,5 см., выступая за пределы правого края грудины; верхняя – на 3м ребре по окологрудинной линии.
Границы абсолютной тупости: правая – в 4м межреберье у левого края грудины; левая граница – на 3 см. кнутри от левой срединноключичной линии; верхняя – в 3м межреберье по окологрудинной линии. Ширина сосудистого пучка во 2м межреберье – 4 см. Конфигурация сердца обычная.
Аускультация сердца: тоны приглушенные, ритмичные; ритм галопа и ритм перепела, эмбриокардия не выявлены; сердечные шумы, шум трения перикарда не выслушиваются.
Пищеварительная система.
На момент осмотра язык тёмно-розовый, без налёта, трещин и язв; зубы здоровые, дёсны розовые. Форма живота обычная, обе половины живота симметричны, участвуют в дыхании одинаково, видимой перистальтики кишечника и желудка нет.
При пальпации на момент поступления живот мягкий, безболезненный, на момент курации живот мягкий, в области послеоперационной раны чувствительный.
При перкуссии над областью кишечника тимпанический звук, над областью печени тупой звук.
При аускультации живота над областью кишечника выявляется усиленная перистальтика.
Печень и желчный пузырь.
На момент поступления жалобы на тупые, ноющие боли в правом подреберье после погрешностей в диете (жареная, жирная пища).
На момент поступления ограниченного или диффузного выбухания не выявлено.
Перкуссия печени на момент поступления. Границы печени по Курлову: по правой срединно-ключичной лини -9 см., по срединной линии -8 см., по левой рёберной дуге – 7 см.
Пальпация печени на момент поступления: край печени заостренный, мягкий, ровный, умеренно болезненный.
Селезёнка.
При осмотре диффузно или ограниченного выбухания не обнаружено.
Перкуссия: поперечный размер -5 см., продольный размер – 7 см.
Селезёнка не пальпируется.
Система органов выделения.
На момент поступления и осмотра жалоб не предъявляет.
При осмотре припухлости, гиперемии в области почек не выявлено.
При пальпации патологических изменений не выявлено. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Нейро-психическая сфера.
Жалобы на шум в голове.
Сознание ясное, настроение спокойное, реакция зрачков на свет содружественная, симптомов поражения черепных нервов, параличей, парезов нет. Дермографизм белый. Психических нарушений нет. Зрение и слух сохранены.
Ректальное исследование.
Тонус сфинктера нормальный, на глубине пальца патологических изменений не выявлено.
На основании жалоб (боли в эпигастрии после еды, изжога, отрыжка), анамнеза (болеет 2 года, обострения в осеннее-зимний период) выставлен предварительный диагноз: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
План обследования:
1. общий анализ крови
2. коагулограмма
3. биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, мочевина, креатинин, холестерин, АСТ, АЛТ, К, Na, Ca, Cl)
4. общий анализ мочи
5. УЗИ органов брюшной полости, почек.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.