Паспортные данные. Клинический диагноз: основное заболевание - невправимая послеоперационная вентральная грыжа

Паспортные данные:

Ф.И.О. а а.

Возраст: 91 год.

Профессия: пенсионерка в течении последних 40 лет, до этого времени                                         работала в колхозе.

Место жительства: г. Москва.

Дата поступления в стационар: 1.10..

Диагноз при поступлении: ущемление пупочной грыжи живота.

Клинический диагноз: основное заболевание - невправимая послеоперационная вентральная грыжа. Сопутствующие заболевания - ИБС, атеросклероз сосудов головного мозга, гипертоническая болезнь.

Жалобы при поступлении:

на кинжальные не прекращающие боли живота, на выпирание на передней брюшной стенки; тошнота; рвота не приносящее облегчение.                                   

Anamnesis morbi:

Считает себя больной с 1967 года, когда после перенесённой апендэктомии через несколько недель поднялась температура и появилось грыжевое выпячивание в области пупка. В районной больнице была диагностирована пупочная грыжа. Пациентка от оперативного лечения отказалась. Через 4 года   в 1971 произошло ущемление пупочной грыжи, которое проявилось резкими болями в области грыжевого выпячивания, многократной рвотой, не приносящей облегчение. Больная госпитализирована и прооперированна по экстренным показаниям, произведено грыжесечение. Через три года в 1974 на передней брюшной стенки в пупочной области опять образовалось грыжевое выпячивание, проведена операция грыжесечение. 14.03.92 пациентка поступила в 3Х.О. 51 городской больницы  в экстренном порядке с острой кишечной непроходимостью. В этот же день экстренно оперирована. Произведена срединная лапоротомия, иссечение спаек. Послеоперационный период осложнился парезом Ж.К.Т., двусторонней пневмонией. Проводилось консервативное лечение (инфузионная антибиотикотерапия, стимуляция кишечника, дыхательные аналептики, физиотерапия, отхаркивающие средства) на фоне которого состояние пациентки улучшилось, парез кишечника разрешился, пневмония купировалась. В удовлетворительном состоянии больная выписана для амбулаторного долечивания.

После перенесённой лапоротомии в верхней трети послеоперационного рубца в 1993 году появилось грыжевое выпячивание. Периодически возникали тупые, ноющего характера боли, которые проходили после приема спазмолитических средств и прикладывания к передней брюшной стенки грелки. Возникновение болей пациентка ни с чем связать не может, так как они возникали не зависимо от времени суток и от приёма пищи. Находилась под наблюдением врача поликлиники. 1.10.. около 16 часов появились сильные боли в области грыжевого выпячивания, которые не прекращались после приёма анальгетиков и спазмолитиков. 1.10.. пациентка доставлена на скорой помощи в 71 городскую больницу.

 Anamnesis vitae.

Родилась 15 июня в 1906 в деревне Мазалёвка Калужской области, вторым ребёнком в семье. Росла и развивалась нормально. В умственном и физическом развитии не отставала от сверстников. Социально-бытовые условия на период детства и юности - не удовлетворительные (в двух комнатном доме проживало 8 человек, ни каких удобств не было). Заболевания перенесённые в детстве: скарлатина, корь, коклюш, простудные заболевания. В шесть лет перенесла брюшной тиф (без осложнений). В детском возрасте приходилось выполнять много физической работы. В 13 лет устроилась дояркой на ферму, где и проработала до пенсионного возраста. Пациентка не имеет ни одного класса образования. В 1930 году вышла замуж, через четыре года родила дочку (без осложнений). В 1938 году на фронте погиб муж, после чего пациентка стала жить и вести хозяйство одна. Больная с 40 лет страдает невыносимыми головными болями, которые усиливаются вечером. В 1952 году после перенесённой ангины отметила болезненность и нарушение объёма движения в плечевых суставах, затем болезненность и отёк в тазобедренных и коленных суставах. Проводилась терапия салицилатами, лечение успешное - боли и отеки исчезли, восстановился объём движения в суставах. В 1976 году вышла на пенсию и переехала жить к дочери в Москву.

На данный момент жилищно-бытовые условия удовлетворительные (живут вдвоём с дочерью в отдельной квартире).

Семейное положение: вдова.

Вредные привычки отрицает.

Острым вирусным гепатитом, туберкулёзом, кожно-венерическими заболеваниями не страдала.

Пациентке неоднократно проводились гемотрансфузии; экстракции зубов. Донорства не было.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Status presens:

ОБЩИЙ ВИД:

Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение тела пациента - пассивное, выражение лица  представляет собой болезненные проявления. Телосложение гиперстенического типа. Рост 160 см, вес 92кг, температура тела при поступлении 37,6 градуса по Цельсию.

Кожные покровы: кожа чистая, бледная, без особых изменений, умеренной влажности и эластичности, тургор кожи не снижен. Сыпи не наблюдается, кровоизлияний нет. Рост волос не нарушен (по женскому типу), ногти не изменены. Видимые слизистые бледной окраски, язык сухой, обложен белым налетом. Подкожно-жировая клетчатка сильно развита , распределена не равномерно. Толщина кожной складки у пупка около 12 см. Умеренные отеки на ногах.