Паспортная часть:
Ф.И.О. больного…………………………………..
Возраст…………………………………………….
Национальность…………………………………..
Образование………………………………………
Профессия……….………………………………...
Семейное положение…………………………….
Адрес………………………………………………
Дата поступления в больницу……………………
Излагаются как основные жалобы, так и выявленные прицельно при опросе больного, родственников или сопровождающих лиц. При описании жалоб необходимо отражать характеристику, которую даёт больной болезненным ощущениям и расстройствам (детализация жалоб). Иногда образные выражения больного целесообразно записывать дословно. В первую очередь указываются жалобы, наиболее беспокоящие больного, остальные излагаются последовательно и посистемно.
Необходимо уточнить время появления первых признаков заболевания (возраст больного). Важно отметить, как началось заболевание (остро, подостро, постепенно), какие возможные факторы предраспологали к заболеванию. Если имеются указания на простудный фактор, то выяснить в каких пределах и сколько дней была повышена температура, какое было самочувствие, чем всё закончилось (выздоровление полное, с остаточными явлениями и т.д.). При наличии в анамнезе черепно-мозговой травмы уточнить степень её тяжести, какое получал лечение и какой исход травмы (выздоровление и т.д.). Подобная конкретизация нужна в отношении других обстоятельств, с которыми больной связывает развитие заболевания.
После описания первых проявлений заболевания необходимо изложить в хронологической последовательности развитие новых симптомов, дать им клиническую характеристику, динамику степени выраженности, проводимое лечение и его эффективность.
Следует обращать внимание на выявление побочных реакций при лечении непереносимость определённых лекарственных препаратов.
В анамнезе болезни должны быть отражены данные о длительности пребывания больного по тем или иным заболеваниям на больничном листке, о прохождении ВТЭК с указанием группы инвалидности и сроках её продолжительности.
Следует избегать превращения анамнеза болезни в описание похождений больного от одного врача к другому. В результате его написания должно сложиться чёткое представление об особенностях начала заболевания, его течения и ведущих клинических проявлениях.
Сбор данных, особенно касающихся интимных сторон жизни больного, не следует проводить в присутствии других больных или персонала.
В анамнезе жизни отражают характеристики возрастных этапов развития с учётом динамики семейных, социальных и психологических факторов. Начинать следует с места рождения, особенностей протекания беременности и родов у матери.
При расспросе больного внимание уделяют описанию тех сторон жизни, которые могут иметь значение для данного заболевания. Для оценки социально-психологических факторов (конфликтные семейные и служебные ситуации, болезни близких и т.д.), определяющее значение имеют отношение больного к этим событиям, способы его психологической адаптации.
При описании возрастных этапов жизни следует отразить половой анамнез(месячные, семейно-брачный анамнез).трудовой маршрут с указанием профессиональных вредностей (шум, химические вредности и т.д.), жилищно-бытовые условия, наличие хронических интоксикаций, перенесённые травмы, инфекции, операции.
Анамнестические данные по наследственности включают в себя указания на наличие семейных заболеваний (мигрень, эпилепсия, алкоголизм, психические заболевания, туберкулёз, сифилис, болезни обмена веществ и внутренней секреции); возраст и состояние здоровья родителей при рождении больного и на момент курации; количество выкидышей и мёртворождённых у матери; наличие родства между родителями; количество братьев и сестёр, состояние их здоровья; указание на возраст и причины смерти при возможности таковой; а так же данные о наличии аналогичного заболевания (по отношению к курируемому больному) у отдалённых родственников. При получении данных, свидетельствующих о возможном наследственном характере заболевания у больного, следует составить генеалогическую таблицу с применением общепринятых условных обозначений.
При невозможности собрать анамнез вследствие тяжёлого состояния больного, нарушении речи, сознания, пользуются данными, полученными при опросе родственников, сослуживцев и др., а также заключениями медицинских документов.
Анамнестические сведения помогают врачу составить представление о возможных этиологических факторах и патологических механизмах заболевания, об особенностях формирования и характере личности больного, имеющих важное значение для эффективного лечения. В процессе беседы устанавливается тесный контакт между больным и врачом, необходимый для успешной терапии.
Данные объективного исследования.
Соматический статус
Оцениваются общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое), сознание (ясное, оглушённое, сумеречное, сопор, кома, психомоторное возбуждение), положение (активное, пассивное, вынужденное). Дальнейшее описание соматического статуса идёт по правилам, принятым на кафедре пропедевтики внутренних болезней.
Телосложение (нормостеническое, астеническое, гиперстеническое). Рост. Масса тела. Температура.
Кожные покровы и слизистые (цвет, тургор кожи, пигментации, сыпь, рубцы, кровоизлияния, ангиомы, миомы, пролежни и др.). волосы (ломкость, раннее поседение, облысение, тип оволосения). Ногти (истончение, исчерченность, ломкость). Подкожно-жировая клетчатка (степень её развития). Лимфатические узлы (величина, болезненность, спаянность с окружающей тканью).
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.