топический диагноз. Определяют локализацию патологического очага при каждом неврологическом синдроме.
Предварительный клинический диагноз и его обоснование.
Обоснование диагноза проводится на основании жалоб, анамнеза, клинических проявлений, данных лабораторно-инструментальных методов исследования. Необходимо избегать полного перечисления жалоб и данных анамнеза, следует выбирать наиболее характерные проявления изучаемой патологии.
Дифференциальный диагноз
Проводится сопоставление клинических проявлений заболевания курируемого больного с другими болезнями, имеющими сходство по развитию, течению, симптоматике и другим признакам. В истории болезни необходимо отразить проявления разбираемой патологии, клинику, заболеваний с которыми проводится дифференциальный диагноз (по литературным данным), принципиальное различие по сравнению с заболеванием исследуемого больного.
Окончательный клинический диагноз
Диагноз должен отражать основные вопросы интересующие клиническую медицину: этиологию, морфологию, топику, течение, вид и степень нарушенных функций. Исходя из этого, при оформлении клинического диагноза указывают основное заболевание, его этиологию, морфологию, топику, стадию развития, фазу процессов (ремиссия, обострение), характер, степень выраженности расстройств функции, наличие осложнений основного заболевания и сопутствующих болезней.
Пример I. Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в системе левой средней мозговой артерии атеросклеротического генеза. Восстановительный период. Дисциркуляторная энцефалопатия II-й степени. Правосторонний центральный гемипарез средней степени. Моторная афазия легко выраженная.
Пример II. Остаточные явления энцефалита Экономо. Пост-энцефалический пароксизм, прогредиентное течение. Ригидно-дрожательный синдром средней степени.
Пример III. Рассеянный склероз, стадия обострения. Цереброспинальная форма. Нижний спастический парапарез умеренно выраженный. Императивные позывы.
Этиология, патогенез и патанатомия данной формы
заболевания
Приводятся основные современныелитературные данные по этиологии, патогенезу и патанатомии заболевания курируемого больного.
Клиника
По литературным данным описывается клиника заболевания курируемого больного с выделением наиболее типичных проявлений болезни.
Лечение
Составляется (по литературным данным) план лечения с учётом режима, диеты, фармакологических препаратов, физиотерапии и других методов; приводится механизм действия, рецепты лекарственных средств. Указывается лечение курируемого больного в стационаре.
Профилактика
Даётся комплекс мероприятий по профилактике разбираемой патологии, а также по профилактике обострений.
Прогноз
Указывается прогноз для возможной продолжительности жизни и для восстановления нарушенных функций у курируемого больного и при разбираемой форме заболевания.
Трудоспособность
Оценивается трудоспособность больного с учётом нарушенных функций нервной системы, течения заболевания, профессии больного и условий работы (трудоспособен, нуждается в продлении больничного листка, требуется перевод на другой вид работы с указанием , какие работы желательны, направляется на ВТЭК.
Описываются основные подходы для решения вопросов трудоспособности при разбираемой патологии.
В конце истории болезни указывается использованная литература (фамилия, инициалы автора, название литературного источника, место и год издания, страницы).
неврология
по курации больного
история болезни неврологического больного включает паспортную часть, жалобы, анамнез болезни, анамнез жизни, данные исследования соматической и нервной систем, результаты дополнительных методов исследования, обоснование неврологического синдрома, топического и клинического диагнозов, дифференциальный диагноз; этиология, патогенез, патологическая анатомия, клиника (по литературным данным), лечение, профилактика, прогноз, ВТЭ.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.