Естественно возникает вопрос, почему по данным разных авторов, исследовавших один и тот же вопрос, получены столь различные выводы о частоте атипичных проявлений заболевания. По-видимому, дело прежде всего в том, что нет единого определения, которое давало бы такое же четкое представление об атипичной стенокардии как о классической. Особенности атипизма не детализируются, несмотря на большое число исследований. Так И.Б.Лихциер и соавт. (1976) проанализировали с помощью анкеты Роуза болевой синдром у 2000 больных, констатировали наличие атипичных болевых проявлений, отметили недостатки анкеты, но, к сожалению, болевые синдромы остались недетализированными, что существенно снизило ценность полученных выводов. То же можно сказать и о работе Н. Г. Жвания (1981), позволившей сделать ценный вывод о том, что атипичная стенокардия может трансформироваться в типичные формы по мере прогрессирования поражения коронарных артерий, но при этом также остается неясным, что же понимал автор под термином "атипичная стенокардия". Таким образом, имеющиеся исследования чаще всего не ставят перед собой задачу группировки признаков атипизма и имеют в основном констатирующий характер.
Анализ имеющихся работ позволяет сделать следующие выводы. Признаки атипизма стенокардических приступов могут быть сгруппированы по ряду параметров. Одним из наиболее частых проявлений атипизма служит необычная локализация болевых ощущений. Загрудинная локализация боли при стенокардии наблюдается не всегда и очень часто проекция боли смещается влево от грудины или в область верхушки сердца.
По данным В. С. Гасилина и соавт. (1979), боли в прекордиальной области при стенокардии наблюдаются в 46%, по материалам других авторов - в 42%. Однако верхушечная область - наиболее редкая локализация боли при стенокардии. Боль может иметь и внесердечную локализацию.
Чаще всего внесердечная локализация боли встречается в местах ее типичной иррадиации, т. е. в области левого плеча, левой лопатки, левой руки. Реже боли локализуются в области нижней челюсти и зубов. Имеются описания болевых ощущений только в 1 пальце левой руки, правом запястье и в правом локте. Значительно реже боль при стенокардии локализуется в животе.
Важность выделения стенокардии с атипичной локализацией боли определяется высоким процентом диагностических ошибок, более того, часто диагноз ставится ретроспективно, уже после развития инфаркта миокарда.
Атипизм приступа стенокардии может проявляться в продолжительности его. Обычные приступы стенокардии кратковременны, максимальная продолжительность их составляет 15-20 мин, однако встречаются и затяжные приступы, в частности, описан приступ стенокардии, продолжавшийся 2 ч. Такого рода приступы нередко трактуются как "промежуточный коронарный синдром" [Шестаков С. В. и др., 1969; Гасилин В. С. и др., 1979]. Нередко такие приступы протекают на фоне вегетативных кризов, к этой категории приступов относится вариантная стенокардия Принцметала.
Наконец, болевые ощущения могут отсутствовать, а отмечаются эквиваленты стенокардии - одышка, церебральные расстройства, аритмии [Гасилин В. С., Сидоренко Б. А., 1981]. При помощи мониторного наблюдения с записью ЭКГ в течение суток у ряда больных удалось выявить многочисленные эпизоды ишемии на ЭКГ, которые не сопровождаются какими-либо болевыми ощущениями.
Общепринятой группировки атипичных болевых синдромов нет, в связи с чем мы попытались создать такую классификацию [Маколкин В. И. и др., 1981, 1982]. Нам представляется целесообразным группировать атипичные болевые ангинозные синдромы в зависимости от того, по какому признаку они отличаются от типичных. Отличительными признаками могут быть локализация боли (отсутствие загрудинной боли), продолжительность ее (свыше 20 мин), отсутствие четкой связи с физической нагрузкой или с реакцией на прием нитроглицерина. Представленная ниже группировка основывается на длительном наблюдении, анализе клинической картины и исходов у 400 больных с доказанной хронической ИБС.
Группировка атипичных болевых синдромов.
1. Стенокардия напряжения с атипичной локализацией боли.
2. Затяжная стенокардия (в том числе стенокардия Принцметала).
3. "Ангиноидный" болевой синдром (нечеткая связь боли с физической нагрузкой, неопределенный эффект купирования боли нитроглицерином, наличие некоторых второстепенных признаков ангинозных болей).
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.
