Вместе с тем говорить о явном преимуществе того или иного теста не представляется возможным, так как у ряда больных оказывался положительным только один тест. Применение же комплекса исследований - велоэргометрии, изадриновой пробы, теста предсердной стимуляции позволило во всех случаях выявить ИБС. Пробы следует применять в той последовательности, в какой они перечислены. Нам представляется, что этот комплекс нагрузочных проб является оптимальным для этой цели, его чувствительность приближается к 100% при высокой специфичности.
Радионуклидные методы весьма перспективны в диагностике атипичных форм стенокардии. Сочетание различных нагрузочных проб с перфузионной сцинтиграфией миокарда способствует обнаружению зоны преходящей ишемии миокарда.
Эхокардиография (в особенности двухмерная) позволяет выявлять сегментарные нарушения сократимости миокарда при одновременном использовании медикаментозных проб (например, изадрина), что помогает в дифференциальной диагностике атипичных форм ИБС и нейроциркуляторной дистонид.
Ишемическая болезнь сердца, протекающая на фоне неизмененных коронарных артерии. У ряда больных с загрудинными болями не удается выявить при коронароангиографии атеросклеротическое сужение артерий. При этом почти у половины из них боль не связана с физической нагрузкой, изменения ЭКГ в покое, если и есть, то они неспецифичны, при проведении велоэргометрии четкие положительные результаты пробы отмечены лишь у 37% больных. Наряду с этим при исследовании коронарной артериовенозной разницы по лактату выявлено повышение его концентрации в крови коронарного синуса лишь у 20-30% больных. Этот показатель считается четким признаком ишемии. Затем появились работы, дополнившие и уточнившие первоначально полученные данные, однако четких представлений о патогенезе приступов так и не выработано. В связи с этим R. Gorlin (1980) расценивает этих больных как лиц с загрудинной болью неизвестного генеза.
Нами обследованы 16 больных, при коронароангиографии у которых никаких изменений не выявлено [Маколхин В. И. и др., 1982]. Все эти больные страдали ИБС, ишемический характер болевых приступов удалось доказать с помощью исследования метаболизма миокарда в момент болевого приступа. Клиническая картина заболевания у них была сопоставлена с клиническими симптомами 16 больных с ИБС, у которых при коронароангиографии выявлено атеросклеротическое сужение артерий. Выяснилось, что частота атипичных, нехарактерных для ИБС болевых синдромов значительно выше в группе больных с неизмененными коронарными артериями; симптомы, более свойственные нейроциркуляторной дистонии с кардиалгическим синдромом, отмечены у всех больных с неизмененными коронарными артериями и лишь у 4 с атеросклерозом коронарных артерий.
Вообще атипизм болевых ощущений характерен для больных с неизмененными коронарными артериями, у которых удалось доказать ишемическую природу приступов. Так, данные анкетирования показали, что число вариантов болей значительно выше в группе больных с неизмененными коронарными артериями. Синдром типичной стенокардии не был выявлен ни у одного больного с неизмененными коронарными артериями, тогда как при коронарном атеросклерозе он отмечен у 13 из 15 больных. Велоэргометрическое исследование оказалось малоинформативным больных с неизмененными коронарными артериями, ни у одного из них не получено положительных результатов.
Приведенные данные свидетельствуют о том, что для достоверного выявления ИБС при нетипичных болевых приступах одного лишь велоэргометрического исследования явно недостаточно. При диагностических затруднениях необходимо направлять больных в специализированное отделение для обследования, включающего медикаментозные пробы и тест предсердной стимуляции с исследованием метаболизма миокарда.
Вместе с тем необходимо иметь в виду, что и проведение коронароангиографии в подобных случаях, особенно при атипичных болях, не разрешает диагностические сомнения. Наши данные, так же как и наблюдения других авторов, изучавших ИБС при неизмененных коронарных артериях, свидетельствуют о том, что для того, чтоб 'достоверно утверждать наличие ишемии миокарда или и вергнуть ее, необходимы исследования, выявляющие метоболические признаки ишемии миокарда.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.