Эти примеры свидетельствуют о том, что при явной связи болевых приступов с физической нагрузкой независимо от локализации боли необходимо прежде всего исключить стенокардию с атипичной локализацией боли.
Затяжная стенокардия. Ангинозные боли продолжительностью более 30 мин обычно считают проявлением инфаркта миокарда или промежуточного болевого синдрома. Однако, по данным В. И. Метелицы и Н. А. Мазура (1976), инфаркт миокарда развивается лишь в 34% случаев, следовательно, такого рода приступы далеко не всегда приводят к инфаркту. Из 400 больных ИБС, наблюдавшихся нами в течение ряда лет, затяжные приступы были у 46 больных (11,5%). У большинства больных затяжные приступы были единичными, у 16 лиц в анамнезе насчитывалось свыше 10 таких приступов. Затяжные болевые приступы редко были единственным проявлением ИБС, иногда они возникали наряду со стенокардией напряжения с типичной или атипичной локализацией боли (12 больных); у 16 больных были приступы стенокардии Принцметала; у ряда больных развитию затяжных приступов предшествовало учащение и утяжеление приступов стенокардии напряжения и покоя.
Во всех случаях во время приступа отмечалось умеренное повышение АД, учащение пульса до 90-110 ударов в минуту. У 6 больных приступы возникали исключительно на фоне пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии. У всех больных во время приступа отмечались разнообразные вегетативные реакции, чувство страха, после купирования боли в течение 1-2 дней - чувство разбитости, неприятные ощущения в прекордиальной области.
Продолжительность приступа колебалась от 30 мин до 1'/2 ч. Некоторое уменьшение боли при приеме нитроглицерина отмечено у 12 больных, однако полностью боль препарат не купировал. Преобладала прекордиальная локализация боли (34 больных), типичная загрудинная локализация наблюдалась только у 12 больных.
У 4 больных наряду с затяжными приступами стенокардии были приступы одышки, возникавшие при нагрузке или в покое, купировавшиеся приемом нитроглицерина и остановкой. Этот вариант болезни развивался обычно у лиц, перенесших ранее инфаркт миокарда и страдающих застойной сердечной недостаточностью (их возраст был в пределах 55-63 лет). У всех больных астматическому варианту приступов предшествовала типичная или атипичная стенокардия и астматический вариант представлял собой как бы финал стенокардии.
Иррадиация болей многообразна. В 60,3% случаев боль иррадиировала в левую руку и лопатку, реже в правую руку, правую половину грудной клетки, правое плечо.
Боль чаще давящая, реже отмечалось чувство жжения, рези.
Следует отметить, что эта группа оказалась неоднородной. Так, у 6 больных, которые перенесли в прошлом инфаркт миокарда, был явный "коронарный" анамнез, а у остальных больных затяжные приступы были единственным проявлением ИБС.
Среди приступов, возникающих в покое, выделен ряд вариантов. Стенокардия Принцметала (вариантная стенокардия) характеризуется приступами, возникающими в покое, часто сопровождается нарушениями ритма, проводимости, фибрилляцией желудочков. При этом приступам сопутствуют гемодинамические нарушения, напоминающие таковые при остром инфаркте миокарда (снижение АД, сердечного выброса, повышение конечного диастолического давления в левом желудочке). Этот вариант стенокардии прогностически неблагоприятен. Диагностируют его при анализе ЭКГ. Электрокардиографическая картина похожа на таковую в ишемической стадии инфаркта миокарда (рис. 8). Приступы обычно ослабевают при приеме нитроглицерина, а в зоне изменений на ЭКГ в дальнейшем может сформироваться инфаркт миокарда.
Ряд авторов выделяют "варианты внутри варианта" стенокардии Принцметала. Так, описаны приступы стенокардии, протекающие без боли, но с потерей сознания, при этом также отмечается подъем сегмента ST и атриовентрикулярная блокада. Выделяют вариант, клинически похожий на стенокардию Принцметала, но при проведении коронароангиографии у этих больных не находят атеросклероза коронарных артерий. Последний вариант представляет собой одно из проявлений ИБС, протекающее на фоне неизмененных коронарных артерий.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.