Важность выделения атипичных вариантов стенокардии обусловлена прежде всего тем, что они наиболее часто встречаются при ранних формах ИБС или, напротив, в предынфарктном периоде, когда наиболее остро стоит вопрос о диагнозе.
Стенокардия напряжения с атипичной локализацией боли. Атипичная локализация боли при стенокардии напряжения отмечена нами у 40 больных. Болевые приступы возникали во время ходьбы и локализовались вне проекции сердца. Чаще боль возникала в левой руке или плече, вынуждая больного останавливаться, после чего проходила. Больные не связывали боль с патологией сердца, а при обращении к врачу ни у одного из них не был поставлен диагноз ИБС. Чаще боли связывали с корешковым синдромом, обусловленным остеохондрозом, иногда они трактовались как проявление миозита, артрита.
У 7 больных развился инфаркт миокарда и лишь после этого был поставлен правильный диагноз, причем после перенесенного инфаркта локализация боли сменилась на загрудинную. У большинства больных боли были постоянно атипичными, однако у 9 больных этой группы атипичные приступы чередовались с типичными. У 21 больного наряду со стенокардией напряжения имелись спонтанные приступы с атипичной локализацией.
Локализация атипичных болевых приступов у больных была следующей: левое плечо - 4 больных, левая лопатка - 3, левая рука, кисть - 10, правая половина грудной клетки - 2, правое плечо - 3, правая лопатка - 2, правый локоть - 2, правая рука - 2, шея - 1, затылок - 1, зубы - 1, эпигастральная область - 3, обе руки - 6, прочие локализации - 10. У 26 больных имело место сочетание атипичных приступов стенокардии с другими болевыми синдромами.
При этом варианте стенокардии необходимо инструментальное подтверждение ишемии, так как без него достоверность диагноза может вызывать сомнения. Диагностические возможности различных методов исследования в этой группе больных оказались следующими.
Частота ишемических изменений ЭКГ в покое (5,6%) не отличалась существенно от таковой у больных с типичной стенокардией, а частота очаговых изменений составила 2,8%.
Велоэргометрия в этой группе проведена у 23 больных, при этом положительные результаты отмечены в 78,3% случаев, сомнительные в 13%, отрицательные в 8,7 %. Ишемические изменения выявлялись при частоте сердечных сокращений 100-168 в минуту (в среднем 134+- 8,7), мощность выполненной работы составила в среднем 426+-9,4 Вт. На высоте нагрузки у больных этой группы возникали боли в месте их обычной локализации, и, таким образом, диагноз становился ясным.
Проба с введением изадрина проведена у 40 больных, положительный результат отмечен у 22.
Таким образом, диагноз стенокардии с атипичной локализацией боли достаточно легко подтверждается с помощью простых неинвазивных методов исследования. Показательны в этом плане следующие наблюдения.
Больной 39 лет предъявлял жалобы на приступы боли в области затылка, шеи, в правой руке. Эти приступы вначале возникали лишь при значительных физических нагрузках, затем они стали появляться при ходьбе в обычном темпе, вынуждая больного останавливаться. Несмотря на явную связь боли с физической нагрузкой, при обращении больного в поликлинику мысли о стенокардии не возникло, и обследование было направлено на поиски внесердечных причин боли. При рентгенографии позвоночника выявлен остеохондроз шейного отдела, больному назначены физиотерапевтические процедуры и анальгетики. Эффекта от проводимой терапии не было, и больной направлен на консультацию в клинику. При обследовании никакой патологии выявлено не было, ЭКГ без отклонений от нормы. При проведении велоэргометрии у больного возникли боли обычной для него локализации, на ЭКГ отмечена ишемическая депрессия сегмента ST.
Во втором наблюдении у больного 51 года боли возникали в эпигастральной области при быстрой ходьбе, периодически отмечалась изжога. Больной был обследован в районной больнице, где при рентгенологическом исследовании желудка выявлена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Причина болевых ощущений была связана врачами с грыжей. Проводимая терапия эффекта не дала. Диагноз стенокардии был поставлен с помощью велоэргометрического исследования.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.