ФИО:
Возраст: 44 года
Место жительства: г. , район, ул. , .
Место работы: « - »
Профессия: механик
Дата заболевания: 18.. г.
Дата поступления в стационар: 20.. г.
Направительный диагноз: гастроэнтерит?
Диагноз при поступлении: Острая дизентерия.
Клинический диагноз:
На момент курации: схваткообразные боли в левой нижней половине живота, «урчание» в животе, позывы к дефекации, отсутствие стула в течение суток. Слабость, недомогание.
При поступлении предъявлял жалобы на частый жидкий стул в виде «плевков» со слизью, боли в левой половине живота, слабость, недомогание.
Заболел 18.. г. утром в дороге, когда появились схваткообразные боли в животе, рвота (в первый день 4 раза), частый жидкий стул (в начале обильный, в последующие дни скудный) – 2-3 раза в час. Озноб. Температура до 38,1 ºС вечером и 37,3 ºС утром. Промывал самостоятельно желудок (3 л воды с калия перманганатом). Обратился в 1-ю ГБ 20.. г. с Ds: гастроэнтерит?
Живет в е. Часто бывает в долгосрочных командировках. В это время живет в вагоне для обслуживающего персонала железнодорожного состава (есть туалет, душ – санитарно-гигиенические нормы соблюдены).
Возможность контакта с заразными больными в семье, квартире, на работе отрицает.
Среди окружающих его подобного заболевания не было.
Во время командировки питается продуктами, купленными в магазинах и у частных лиц во время стоянок состава.
Непосредственно перед заболеванием ел яичницу, сосиски, колбасу, тушенку.
Инфекционными заболеваниями раньше не болел.
Профилактические прививки проведены в полном объеме.
Родился и рос в е. Развитие без особенностей. По словам больного в детстве болел ветряной оспой, коклюш, корь. Ангина, ОРВИ – редко. В более старшем возрасте ОРВИ болел приблизительно 1 раз в год. Окончил школу, после чего служил в военной авиации с 1976 по 1978 гг. Затем заочно окончил Московский железнодорожный институт. С 1982 года работает механиком по обслуживанию железнодорожных рефрижераторов. Вредных привычек, по словам больного не имеет (курит до 5 сигарет в день импортных без фильтра, алкоголь редко, 1-2 раза в месяц). Семейное положение – женат, имеет двоих детей. Материальные условия нормальные.
Из сопутствующих заболеваний псориаз (в течение 32 лет), остеохондроз грудного отдела позвоночника. Инфекционные заболевания в прошлом отрицает. В 1991 году попал в автомобильную катастрофу, получил множественные переломы верхних, нижних конечностей, ребер, черепно-мозговую травму. Операции – 1985 год – аппендэктомия. Туберкулез, венерические заболевания, гепатит отрицает. Аллергические реакции на лекарственные препараты, вакцины, сыворотки, пищевые продукты, пыльцу растений, домашнюю пыль, шерсть животных, бытовые химикаты у себя и в семье – отрицает. Переливания крови, плазмы, кровезаменителей не проводились. Сульфаниламидными препаратами не лечился. Реакции на антибиотики не отмечает.
Состояние больного на момент осмотра удовлетворительное, сознание ясное.
Положение активное. Телосложение правильное, нормостеничное. Питание удовлетворительное. Выражение лица осмысленное. Одутловатости, гиперемии, бледности, цианоза нет. Кожные покровы чистые с псориатическими высыпаниями на лице, руках, животе, обычной окраски, эластичные, умеренно влажные. Видимые слизистые чистые, влажные, розовой окраски. Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно, удовлетворительного развития по мужскому типу. Толщина кожной складки на передней поверхности живота 1,5 см. Лимфатические узлы по всем группам не увеличены, при пальпации подвижны, безболезненны, округлой формы, эластической консистенции. Язык обложен. Миндалины не увеличены, розовой окраски, чистые. Зуда нет.
Мышцы развиты равномерно, тонус умеренно выражен, сила 5 баллов, при пальпации безболезненные.
Аномалий строения костей, периоститов нет.
Суставы без деформаций, объем активных и пассивных движений полный, болезненность при движениях не отмечается.
Боли в груди, кашель отсутствуют.
Дыхание через нос не затруднено. Крылья носа в акте дыхания не участвуют.
Фонация не нарушена, явлений стеноза не наблюдается.
Грудная клетка цилиндрической формы, при пальпации эластичная, безболезненная. Тип дыхания смешанный (брюшной). Дыхание ровное, средней глубины. Число дыхательных движений – 15 в минуту. Обе стороны грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания.
Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки одинаковое.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.
