12. Больной 32 лет, вызвал на дом СМП в связи с нарастающей одышкой, сердцебиением, тошнотой, отеками ног. Ухудшение прогрессирует в течение 6-7 дней. Митральный порок сердца диагностирован 10 лет назад. В течение года по рекомендации врача принимает дигоксин 0,25 мг 2 раза в день, фуросемид 0,04 через день. Объективно: акроцианоз, массивные отеки стоп, голеней, шейные вены напряжены, вздуты. В базальных отделах легких - незвучные, мелкопузырчатые хрипы. ЧД - 28 в минуту. Тоны сердца аритмичные, 1 тон на верхушке усилен, систолический и диастолический шумы. ЧСС 76-96 в минуту. ЧП 82-94 в минуту. АД 100/70 мм рт.ст. Печень + 6см , болезненная. Гепатоюгулярный феномен (+ проба Плеша). ЭКГ: фибрилляция предсердий, гипертрофия правого желудочка, ранняя желудочковая экстрасистолия, пробежки желудочковой тахикардии.
1. Оцените состояние кровообращения
2. Причина ухудшения состояния и нарушения ритма ?
3. Назовите симптомы митрального стеноза.
4. Неотложная терапия ?
5. Тактика ведения больного ?
ОТВЕТ 12:
1. Бивентрикулярная ( право- левожелудочковая ) недостаточность.
2. Передозировка сердечных гликозидов на фоне гипокалиемии - гликозидная интоксикация
3. а) усиление первого тона;
б) диастолический шум;
в) гипертрофия правого желудочка.
4. а) отменить сердечные гликозиды;
б) лидокаин 100 мг в/в струйно, а затем 2-4 мг/мин капельно;
в) поляризующая смесь (повторно);
г) лазикс 40-60 мг в/в струйно;
д) капельно нитроглицерин (перлинганит) или изокет под контролем АД.
5. а) госпитализация в БИТ,
б) после нормализации ритма консультация кардиохирурга.
13. Больной 62 года, 3 года назад перенёс передний крупноочаговый инфаркт миокарда. С этого времени отмечает одышку при подъёме на 2 этажа. Последние 2 месяца стал отмечать эпизоды ночной одышки, которая возникала в горизонтальном положении и проходила при усаживании. Объективно акроцианоз. ЧДД-20 в минуту. В нижних отделах лёгких выслушиваются влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы. Границы сердца расширены влево на 2 см, тоны глухие, ритмичные с ЧСС-90 в минуту, АД- 130/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена, отёков нет.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Наметьте план обследования и лечения.
ОТВЕТ 13:
1. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. СН II А стадии.
2. План обследования: записать ЭКГ, произвести рентгенологическое исследование грудной клетки, провести ЭхоКГ исследование (см. зоны гипокинезии, фракцию выброса, наличие тромбов, состояние клапанного аппарата), исследовать общий анализ крови, анализ мочи, уровень калия и натрия плазмы крови, уровень холестерина, липидных фракций и креатинина крови.
План лечения: диета с ограничением соли, обговорить с больным объём физических нагрузок, назначить ИАПФ с малых доз, постепенно увеличивая до максимально переносимых и аспирин (75-300 мг/сутки). В случае недостаточного эффекта подключить к терапии мочегонные. После компенсации явлений сердечной недостаточности к лечению постепенно подключить бета-блокаторы.
14. Больной 37 лет, считал себя здоровым. Около месяца назад стал отмечать одышку при физической нагрузке, утомляемость, в скоре появились отёки ног, увеличение живота. При осмотре – акроцианоз, ЧДД-23 в минуту. В нижних отделах лёгких выслушиваются влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы. Границы сердца расширены вправо на 1 см, влево на 3 см, тоны глухие, ритмичные с ЧСС-110 в минуту, на верхушке сердца выслушивается грубый систолический шум с проведением в подмышечную область, АД- 110/80 мм рт. ст. В животе определяется небольшое количество свободной жидкости, печень болезненная эластичная с закруглённым краем. Отёки ног до колен.
1. Перечислите возможные причины данного состояния.
2. Наметьте план обследования и лечения.
ОТВЕТ 14:
1. Требуется проведение дифференциальной диагностики между дилатационной кардиомиопатией, миокардитом, пороками сердца, алкогольной кардиодистрофией, выпотным перикардитом и ишемической кардиопатией (вариант ИБС, проявляющийся только синдромом СН).
2. План обследования: записать ЭКГ, произвести рентгенологическое исследование грудной клетки, провести ЭхоКГ исследование (см. зоны гипокинезии, размеры полостей сердца, фракцию выброса, наличие тромбов, состояние клапанного аппарата, полости перикарда), Холтеровское мониторирование ЭКГ (см. эпизоды ишемии миокарда, нарушения ритма) исследовать общий анализ крови, анализ мочи, уровень калия и натрия плазмы крови, уровень холестерина, липидных фракций, билирубина, общего белка и белковых фракций, креатинина крови, кардиоспецифичных ферментов.
План лечения: диета с ограничением соли, решить вопрос об объёме физических нагрузок после уточнения причины сердечной недостаточности, назначить ИАПФ с малых доз, постепенно увеличивая до максимально переносимых. Затем подключить к терапии мочегонные, верошпирон (25-50 мг/сутки). При недостаточном эффекте решить вопрос о назначении сердечных гликозидов. После компенсации явлений сердечной недостаточности к лечению постепенно подключить бета-блокаторы. При уточнении заболевания, вызвавшего сердечную недостаточность, проводить его лечение.
9. СПИСОК ТЕМ ПО УИРС
1. Классификации СН.
2. Теория нейро-гуморальной агрессии при СН.
3. Воспалительная теория СН.
4. Роль нарушения диастолической функции в формировании СН.
5. Хирургические методы лечения при СН.
6. Место положительных инотропных агентов в лечении СН.
10. Литература:
1. «Кардиология в таблицах и схемах» Под ред. М. Фрида и С. Грайнс. Пер. с англ. М. «Практика».1996.
2. «Руководство для врачей». Под ред.Ф.И.Комарова. Т.1. Под ред Е. Е. Гогина М. «Медицина». 1991. С.162-204.
3. «Терапевтический справочник Вашингтонского университета» под ред. М.Вудли и А.Блан. М. «Практика». 1995.
4. Беркоу Р. «Руководство по медицине» 1т. М.1997.
5. Комитет экспертов ACTION H.F. Международные рекомендации по лечению сердечной недостаточности. Клиническая фармакология и терапия, 1999, 8(4), с. 10 - 18
6. Кушаковский М. С. Хроническая застойная сердечная недостаточность. Идиопатические миокардиопатии. СПб.: ИКФ «Фолиант». 1997.
7. Лечение сердечной недостаточности. Методические рекомендации под ред. профессора Шульмана В.А., 1996.
8. Международное руководство по сердечной недостаточности. Под ред. С. Дж. Болла, Р. В. Ф. Кемпбелла, Г.С.Френсиса. Пер. с англ. Москва. 1995.
9. Сумароков А.В., Моисеев В.С. «Клиническая кардиология». М. «Универсум Паблишинг». 1996 г. С.221-238.
10. Харрисон Т. Р. «Болезни сердечно-сосудистой системы». Кн.5. М. 1995.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.