5. Больной 60 лет перенёс инфаркт миокарда, 2 года назад появилась симптоматика сердечной недостаточности. Постоянно принимает эналаприл в дозе 20 мг/сутки, дигоксин по 0,25 мг/сутки и фуросемид ежедневно 60 мг. Последние 2 месяца ощущает учащенное сердцебиение. Застоя нет. ЧДД - 20 в минуту, ЧСС - 86 в минуту, ритм правильный. Ваша лечебная тактика?
ОТВЕТ 5: Добавить верошпирон не более 25 мг в сутки и бета-блокатор (медленно титруя дозу).
6. Больной 75 лет наблюдается по поводу хронической сердечной недостаточности, развившейся в связи с перенесенным крупноочаговым инфарктом миокарда. Получает много месяцев каптоприл в дозе 75 мг/сутки и фуросемид - 60 мг ежедневно. На этом лечении явлений застоя не было. После перенесенного ОРЗ месяц назад отметил появление одышки, тяжести в правом подреберье, отеки ног. Объективно: ЧДД - 26 в минуту. В нижних отделах лёгких - единичные влажные хрипы, печень +3 см, мягкая, болезненная. Отёки ног до уровня колен. На ЭКГ - ритм синусовый, тахикардия. На ЭхоКГ: ЛП-5,2 см, КСР ЛЖ-4,8 см, КДР ЛЖ-6,2 см, зоны акинезии в области верхушки левого желудочка, фракция выброса - 36%. Рентгеноскопия грудной клетки - небольшое количество жидкости в правой плевральной полости. Сформулируйте диагноз. Ваши изменения в лечении больного?
ОТВЕТ 6: Диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. СН, II Б стадии.
Добавить сердечный гликозид 1/2 - 1 таблетку в сутки, верошпирон не более 25 мг в сутки, бета-блокатор (медленно титруя дозу), антиагрегант.
7. У мужчины в 38 лет диагностировали дилатационную кардиомиопатию. В связи с явлениями застойной сердечной недостаточности на протяжении года получал дигоксин в дозе 0,25 мг/сутки, аспаркам - 3 таблетки/сутки и фуросемид - 40 мг ежедневно с хорошим клиническим эффектом. Около месяца назад вновь начал ощущать одышку по ночам, появились отёки ног, увеличилась в размерах печень. АД - 130/80 мм рт.ст., ЧСС - 98 в минуту, ритм синусовый. Фракция выброса - 38%. Ваши предложения по коррекции лечения?
ОТВЕТ 7: Увеличить дозу фуросемида до 60-80 мг в сутки, добавить ингибитор АПФ, бета-блокатор (медленно титруя дозу до ЧСС - 60 в минуту).
8. Женщина 35 лет перенесла год назад инфекционный эндокардит с локализацией на митральном клапане. Получала имипенем, ванкомицин в сочетании с амикацином. Через 2 месяца антибактериальной терапии наступило выздоровление, но сформировалась выраженная недостаточность митрального клапана. При контрольном ЭхоКГ- обследовании выявлено снижение фракции выброса до 48%, Регургитация на митральном клапане IV степени. Ритм правильный с ЧСС 92 в минуту, застойных проявлений нет, но при ходьбе отмечает утомляемость. Ваша тактика ведения больной?
ОТВЕТ 8: Назначить ингибитор АПФ, рекомендовать хирургическое лечение - протезирование митрального клапана.
9. Больная 72 лет полгода назад впервые обратила внимание на появление одышки при ускоренной ходьбе, стали отекать лодыжки, но к утру отёки проходили. Два месяца назад отёки ног стали постоянными. Значительно ухудшилось состояние последний месяц - одышка стала выраженной, из-за отёчности ноги не входят в обувь, значительно увеличился в объёме живот. Объективно: ЧДД - 26 в минуту. В лёгких выслушиваются единичные влажные хрипы, в правой плевральной полости - жидкость. ЧСС - 100 в минуту, пульс - 74 в минуту, ритм неправильный. Печень +7 см, плотноватая, край истончён, массивные отёки ног. ЭхоКГ - фракция выброса - 27%, увеличение полостей левого желудочка и левого предсердия. Ваш диагноз и лечение?
ОТВЕТ 9: Диагноз: ИБС. СН, III стадии.
Лечение: Ингибитор АПФ, диуретик, сердечный гликозид в дозе до 1,5 таблеток в сутки (0,375 мг), верошпирон не более 25 мг в сутки, бета-блокатор (медленно титруя дозу), антиагрегант.
10. У больного 76 лет 5 лет назад выявлена фибрилляция предсердий, 3 года назад появилась сердечная недостаточность, по поводу которой больному были назначены гипотиазид 100 мг/сутки, фуросемид 40 мг 2 раза в неделю, целанид 0,125 мг/сутки (1/2 таблетки). Обратился в поликлинику с жалобами на появившиеся приступы удушья в горизонтальном положении в ночное время суток, одышку при малейшей нагрузке, массивные отёки ног. При обследовании выявлена гепатомегалия (+7 см) и жидкость в обеих плевральных полостях, слева - немного, справа - на уровне III ребра. ЧСС - 96 в минуту, дефицит пульса - 12 в минуту, ЧДД - 30 в минуту. Внесите коррективы в лечение.
ОТВЕТ 10: Назначить ингибитор АПФ, фуросемид ежедневно (вместо гипотиазида), сердечный гликозид увеличить до 1,5 таблетки в сутки (0,375 мг), верошпирон не более 25 мг в сутки, бета-блокатор (медленно титруя дозу; если позволит АД).
11. Больной 32 лет, вызвал на дом СМП по поводу усиления одышки, сердцебиения, отеков ног, нарастающих в течение последних 2 недель. 10 лет - сочетанный митральный порок сердца. Последний год регулярно принимает дигоксин 0.25 мг 2 раза в день, фуросемид 0.04 ежедневно. При осмотре - акроцианоз, массивные отеки голеней, стоп, шейные вены вздуты. В базальных отделах легких - незвонкие мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 26 в минуту в покое. Тоны сердца различной звучности, систолический шум на верхушке. Ритм неправильный. ЧСС - 84-96 в минуту, пульс - 76-82 в минуту. АД - 100/70 мм рт. ст. Печень +6 см. На ЭКГ: гипертрофия правого желудочка, мерцательная аритмия, частая политопная, ранняя желудочковая экстрасистолия, временами - пробежки желудочковой тахикардии.
1. Оцените состояние кровообращения.
2. Причина ухудшения состояния и нарушения ритма?
3. Имеются ли данные за митральный стеноз?
4. Неотложная терапия?
5. Тактика ведения больного?
ОТВЕТ 11:
1. СН IIБ стадии (IV ф.кл.).
2. Передозировка сердечных гликозидов с развитием гипокалиемии.
3. Да: мерцательная аритмия, гипертрофия правого желудочка.
4. Лидокаин 100 мг в/в струйно, затем 2-4 мг/мин капельно под контролем ритма сердца;
поляризующая смесь на малом (около 200 мл) объеме 5% глюкозы; от мочегонных до коррекции ритма воздержаться.
5. Госпитализация в БИТ для коррекции нарушений ритма под контрольным наблюдением.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.