Острый аппендицит относится к наиболее распространенным хирургичес-ким заболеваниям и составляет около 80% всех заболеваний с острой хирур-гической патологией органов брюшной полости и более 30% всех оперативных вмешательств в хирургических стационарах. В бывшем СССР ежегодно выполня-лось более 1,5 млн. аппендэктомий и такое же количество больных поступа-ло в стационар для наблюдения и исключения острого аппендицита.
Несмотря на значительные успехи в диагностике и лечении острого ап-пендицита частота диагностических ошибок на различных этапах обследова-ния составляет около 30%, что в большей степени связано с увеличением ко-личества атипичных форм аппендицита (встречается у 25% больных). Кроме того серьезную проблему составляет гипердиагностика острого аппендицита, следствием которой является удаление неизмененного отростка, частота ко-торого состаляет около 20%. « Нужно научиться говорить не об «аппендици-те», а об «аппендицитах», так как к этому заболеванию более чем к како-му-либо другому приложима формула: существуют больные, а не болезнь. Всегда расчитывать на одинаковую картину и придерживаться клинической схемы значить обречь себя во многих случаях на слепоту» (Г. Мондор). Та-ким образом, практический врач должен не только знать типичную клиничес-кую картину острого аппендицита, но хорошо изучить и уметь дифференциро-вать своеобразно протекающие, особые формы острого аппендицита, манифес-тирующие под той или иной маской, что позволит сократить сроки от начала заболевания, а следовательно снизить частоту осложнений и послеоперацион-ную летальность.
@II. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ.
Изучить:
- особенности клиники и дифференциальной диагностики атипичных и осложненных форм острого аппендицита;
- особенности течения, методы исследования и дифференциальную диагностику острого аппендицита у детей, пожилых больных и беременных ;
- дополнительные методы исследования при подозрении на острый аппендицит и его дифференциальную диагностику;
- лечебную тактику при подозрении на острый аппендицит на догоспитальном этапе и в стационаре.
@III. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ.
1. Особенности клинической картины атипичных форм острого аппендицита.
2. Особенности течения острого аппендицита у детей, пожилых и беременных.
3. Дифференциальную диагностику острого аппендицита.
4. Дополнительные методы исследования при подозрении на острый аппендицит.
5. Наиболее частые ошибочные диагнозы на догоспитальном этапе и их причи-ны.
6. Тактику врачей (хирурга, терапевта) на догоспитальном этапе и в ста-ционаре по отношению к больным с подозрением на острый аппендицит.
1. На основании клинико-анамнестических данных и физикальных методов ис-следования предположить или диагностировать атипичные (осложненные) формы острого аппендицита.
2. Составить алгоритм обследования больного с подозрением на острый ап-пендицит.
3. Провести дифференциальную диагностику острого аппендицита.
4. Интерпретировать данные лабораторных и инструментальных исследований в соответствии с клинико-анамнестическими особенностями заболевания.
5. Определить тактику ведения больного при сомнительной картине острого аппендицита.
1. Проведение пальпации живота (особенности обследования во 2-й половине беременности).
2. Выявление основных симптомов острого аппендицита (Ситковского, Бар-томье-Михельсона, Ровзинга, Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Образ-цова, Островского, Яуре-Розанова, Габая, Коупа, Промптова).
3. Пальцевое исследование прямой кишки.
4. Ассистирование на операциях.
@IV. ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ.
1. Особенности клинической картины при расположении отростка в малом та-зу, ретроцекальном, ретроперитонеальном расположении отростка.
2. Особенности клинической картины при подпеченочном, медиальном и ле-востороннем расположении отростка.
3. Особенности клинической картины острого аппендицита в поздние строки беременности, у детей и в старческом возрасте.
4. Клиническая картина начала заболевания острым аппендицитом при перфо-рации отростка и перитоните. Эмпиема червеобразного отростка.
5. Дифференциальная диагностика острого аппендицита.
6. Дополнительные методы исследования при подозрении на острой аппенди-цит.
7. Тактика врача (терапевта, хирурга) при сомнительной картине острого аппендицита.
8. Показания к ревизии органов брюшной полости и ее последовательность при остром аппендиците.
@V. @ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПО ТЕМЕ.
Клиническая картина острого аппендицита многообразна. Она завистит от:
I. Локализации слепой кишки и червеобразного отростка. Принято выделять:
1) переднее;
2) медиальное;
3) латеральное;
4) тазовое;
5) левостороннее;
6) ретроцекальное и ретроперитонеальное положение отростка.
II. Паталогоанатомических изменений в самом червеобразном отростке, т.е. от формы острого аппендицита.
III.Изменений в окружающих слепую кишку и червеобразный отросток органах.
IV. Возраста больного.
V. Физиологического состояния организма, наличия сопутствующих заболева-ний.
VI. Развивающихся при остром аппендиците осложнений.
Тазовое расположение отростка у женщин составляет до 30%, у мужчин - до 16%. Начало заболевания чаще всего типичное: боли начинаются в эпигас-трии или по всему животу и спустя несколько часов локализуются либо над лоном, либо над паховой связкой справа.Тошнота и однократная рвота встре-чаются также часто,как при типичном расположении отростка.Возможны дизу-рические расстройства (учащенное болезненное мочеиспускание), тенезмы, частый кашицеобразный стул со слизью. Температурная реакция в связи с ранним отграничением воспалительного процесса выражена незначительно. При пальпации живота боли выявляются в надлобковой области, либо в подвздош-но-паховой области справа. Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины отсутствуют, либо появляются поз-дно. Не характерны типичные симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Ми-хельсона. В ряде случаев определяется положительный симптом Коупа - бо-лезненное напряжение внутренней запирательной мышцы. Методика выявления - в положении больного лежа на спине сгибают правую ногу в колене и роти-руют бедро кнаружи. При этом больной ощущает боль в глубине таза справа. В диагностике основное значение имеют влагалищное и ректальное исследова-ния. Лейкоцитарная реакция выражена слабее, чем при типичном расположе-нии отростка. Возможны изменения в моче - микрогематурия, появление бел-ка, лейкоцитов и цилиндров. Специальные методы исследования. У женщин - пункция заднего свода влагалища, УЗИ органов малого таза, лапароскопия.
ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА.
Расположение отростка позади слепой кишки, в среднем составляет 10-12% при этом ретроперитонеально - в 1-2%.
Варианты ретроцекального расположения червеобразного отростка:
1. Интраперитонеальное (позади слепой кишки, в свободной брюшной полости);
2. Мезоперитонеальное (частично располагается забрюшинно);
3. Ретроперитонеальное (полностью в забрюшинном пространстве);
4. Интрамуральное (в толще стенки слепой кишки).
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.
