Острая почечная недостаточность: Методическая разработка для проведения практического занятия (для преподавателей)

КРАСНОЯРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ № 2

Утверждено на методической конференции

        кафедр внутренних болезней № 2 и № 1

          профессор                       Ю.А.Терещенко

        профессор                        В.А.Шульман

        «____»    ____________________2002 г.

МЕТОДИЧЕСКАЯ  РАЗРАБОТКА

ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ СО СТУДЕНТАМИ 6 КУРСА

ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ

ТЕМА: ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Составила: асс. Панченко Т.Л.

Красноярск 2002 г.

1. Тема: «Острая  почечная  недостаточность»

2.   Форма учебного процесса: практическое занятие

3. Значение темы: ОПН - неотложное состояние, возникающее под действием различных этиологических факторов и требующее неотложной помощи. Тактика ведения таких больных зависит от тяжести клинических проявлений, выраженности азотемии и электролитных нарушений, от причины развития острой почечной недостаточности.

4.1 Цель занятия: овладеть принципами диагностики и лечения больных с острой почечной недостаточностью.

4.2 Учебная цель

4.2.1. Раскрыть особенности клинического течения ОПН в зависимости от этиологических факторов.

4.2.2. Научить диагностировать  синдром  ОПН, определять показания к методу терапии и тактики ведения больных.

4.2.3. Ознакомить с методами гемодиализа, ультрафильтрации, перитонеального диализа.

4.2.4. Сформулировать диагностические критерии синдрома ОПН.

4.2.5. Отработать навыки лабораторной интерпретации показателей анализов крови и мочи (азотемия, клубочковая фильтрация, концентрационная способность, электролиты и КОС).

4.3.   Психолого — педагогическая цель.

ОПН – клинико-лабораторный симптомокомплекс, характеризующийся снижением выделительной функции почек, нередко с трудно прогнозируемым исходом. Особенности

клинического течения ОПН определяют этиологические факторы: септический аборт, отравления суррогатами алкоголя, краш-синдром и др.. Особенное внимание требуют, так называемые, ятрогенные состояния (рентгенконтрастные препараты, нефротоксичные антибиотики, противоопухолевые препараты), поэтому умения анализировать первичную документацию, тщательно собирать анамнез позволит выяснить этиологию, патогенетические механизмы развития синдрома и определить тактику лечения.

5.   Место проведения  (учебная комната, палаты отделения гемодиализа).

Продолжительность изучения темы: 1 занятие -180 минут

6. Оснащение занятия

•   больные с различными этиологическими факторами ОПН

•   Таблицы по теме «алгоритм неотложной помощи при ОПН»

•    Приложения №1 и №2

7. Структура содержания темы (хронокарта)

№№ п/п	Этапы занятия	Продолж-ность, в минутах	Оснащенность
1	Организация занятия	4 мин
2	Формулировка темы и цели	6 мин
3	Тестовый контроль для оценки усвоения материала	20 мин	Приложение № 1 (тесты по теме)
4	Курация больных	20 мин
5	Разбор больных с ОПН	55 мин
	Перерыв	10 мин
6	Знакомство с работой лаборатории гемодиализа	20 мин
7	Сообщение рефератов	10 мин
8	Решение ситуационных задач и разбор алгоритма неотложной помощи при ОПН	30 мин	Приложение № 2 (задачи по теме)
9	Заключение по занятию с объявлением итоговых оценок. Задание на дом	5 мин

Методические указания (содержание темы)

Классификация острой почечной недостаточности.

Принято различать три основных формы ОПН:

1.Преренальная

2.Ренальная

3.Постренальная

Такое деление является условным, так как часто наблюдается сочетание преренальных    форм    с    ренальными,    генез    постренальной    почечной недостаточности  представляется  также   сложным   и   в   конце   сводится  к поражению самой почки.

Преренальная форма.

К    ней    относят    почечную    недостаточность,    вызванную    нарушением кортикального кровообращения ( шоковые состояния, вызывающие падение кортикального   кровотока   в    почках,   резкое    уменьшение    клубочковой фильтрации и олиго- анурию).

Ренальная форма.

Под ней понимают острую почечную недостаточность, возникшую в результате внезапного тяжелого  повреждения  почечной   паренхимы  при  отравлении солями   тяжелых   металлов,   при   отравлении   ядовитыми   грибами,   при переливании несовместимой крови, суррогатами алкоголя, при  crush-syndrom, при ряде инфекционных заболеваний (менингококкцемня, септический аборт, лептоспироз), а также при остром гломерулонефрите, пиелонефрите или их обострении.

Постренальная острая почечная недостаточность возникает в результате внезапного прекращения оттока мочи из почечных лоханок в результате разных причин (камни, опухоли, перевязка мочеточников  при гинекологических операциях, ретроперитонеальный фиброз).

Классификация острой почечной недостаточности по Е. М. Тарееву (1983 ).

I.  Начальная стадия  с  преобладанием  общих  явлений,  характерных для основного заболевания ( ожоги, травмы, отравления, инфекции ). В течение этой фазы, продолжающейся несколько часов или дней, заметно снижается диурез.

II.Олиго - анурическая  стадия,  в  которой  на  первое   место  выступают клинические признаки поражения почек. Диурез снижается до 500-600 мл и эритроциты,   лейкоциты,   эпителиальные   клетки,   при   внугрисосудистом гемолизе - глыбки гемоглобина, при crush-sindrome - кристаллы миоглобина).

Стадия олиго-анурни может длиться от нескольких дней до 3-4 недель и более. В этой стадии развивается развернутая картина ОПН. В крови повышается уровень мочевины, креатиннна, калия, магния, сульфатов, фосфатов, нарастает ацидоз.

III.Стадия диуреза подразделяется на два периода:

1.Ранний период диуреза, при котором наблюдается увеличение диуреза свыше 300 мл в сутки, но уровень мочевины продолжает нарастать и состояние не улучшается,

2.Поздннй период диуреза - количество мочи увеличивается до 1500 мл и постепенно снижается уровень азотемии. Концом этого периода является нормализация мочевины крови.

IY.Стадия восстановленного диуреза (выздоровления). Эта стадия может длиться от 3-6 месяцев до 2-3 лет, так как регенерация паренхимы почек требует определенного времени.

Клинические проявления.

С клинических позиций самым тяжелым и  опасным для жизни больного является период олиго-анурии,  когда картина заболевания характеризуется прежде всего азотемией с резким накоплением в крови мочевины, креатинина, мочевой    кислоты,    а также нарушением электролитного баланса (гиперкалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гипермагниемия, гиперфосфатемия), развитием внеклеточной и клеточной дегидратации. Этот период всегда сопровождается метаболическим ацидозом.