При аппендиците у беременных ¾ случаев заболевания приходится на первую половину беременности (до 20 недель) и лишь ¼ - на вторую ее по-ловину. Течение аппендицита в первой половине беременности почти не отли-чается от течения острого аппендицита вне беременности. Существенные от-личия имеет лишь острый аппендицит, осложняющий вторую половину беремен-ности. При этом болевой синдром может быть не выраженным, вследствие че-го больные не фиксируют на нем внимания, отождествляя его с болями, час-то возникающими во второй половине беременности вследствие растяжения связочного аппарата матки. Тем не менее внимательный расспрос позволяет установить начало болей в эпигастральной области и постепенное смещение их к месту локализации червеобразного отростка. Рвота не имеет решающего значения, так как она нередко наблюдается при беременности. При исследо-вании живота необходимо учитывать локализацию червеобразного отростка, который смещается кверху по мере увеличения сроков беременности и ло-кальная болезненость будет определяться не в правой подвздошной области , а значительно выше. Вследстие растяжения передней брюшной стенки увели-ченной маткой локальное напряжение мышц выражено слабо. При поздних сро-ках беременности, когда слепая кишка и ее отросток находятся позади уве-личенной матки, могут быть отрицательными симптомы раздражения брюшины. Для выявления локализации болезненности целесообразна пальпация больной на левом боку.В этот период, как правило, хорошо выражен псоас-симптом Образцова и в ряде случаев Ситковского и Бартомье-Михельсона. Большое значение имеет положительный симптом Михельсона: усиление болей в положе-нии на правом боку (беременная матка давит на воспалительный очаг). На-давливание на матку слева направо и усиление болезненности при этом под-твердят диагноз острого аппендицита.Температурная реакция выражена сла-бее, чем при аппендиците вне беременности. Число лейкоцитов умеренно по-вышается, но при этом необходимо учитывать, что лейкоцитоз до 12,0 тыс. у беременных - явление физиологическое. Все беременные с подозрением на ос-трый аппендицит нуждаются в более ранней госпитализации и динамическом наблюдении хирурга совместно с акушер-гинекологом.
Встречается в 1-2 % случаев острого аппендицита. Эта форма заболевания, хотя морфологически и стоит ближе всего к флегмонозному аппендициту, но в клиническом отношении имеет существенные от него различия. Прежде всего при эмпиеме червеобразного отростка боли в животе не имеют характерного смещения (симптом Кохера-Волковича), а начинаются непосредственно в пра-вой подвздошной области. Эти боли тупые, они медленно прогрессируют, дос-тигают максимума лишь к 3-5 дню заболевания. К этому времени боли неред-ко принимают пульсирующий характер, наблюдается однократная или двухкрат-ная рвота. Общее состояние больного в первый период заболевания страдает мало, температура тела нормальная или незначительно повышена, но на фоне пульсирующих болей появляется озноб с повышением температуры до 38-39 С. При объективном исследовании даже в поздних стадиях заболевания брюшная стенка не напряжена, отсутствуют также другие симптомы раздражения брюши-ны. Симптом Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона чаще всего положи-тельные. При глубокой пальпации правой подвздошной области выявляют зна-чительную болезненность; у худощавых людей удается прощупать резко утол-щенный, болезненный червеобразный отросток. Число лейкоцитов в первые 1-2 суток остается нормальным, в последующем наблюдается быстрое его увеличе-ние до 20,0 тыс. и выше, с нарастанием нейтрофильного сдвига, что под-тверждается наличием выраженного воспалительного процесса в брюшной по-лости.
Дифференциальный диагноз острого аппендицита необходимо проводить:
1. С заболеваниями желудка и двенадцитиперстной кишки (острый гастрит, обострение язвенной болезни, прободная язва).
2. С заболеваниями желчного пузыря и поджелудочной железы (печеночная колика, острый холецистит, острый панкреатит).
3. С заболеваниями кишечника (острый энтероколит, болезнь Крона, острый дивертикулит, глистная инвазия, острая кишечная непроходимость).
4. С гинекологическими заболеваниями (острый аднексит, пельвиоперитонит, внематочная беременность, разрыв и перекрут яичника).
5. С заболеваниями почек (почечная колика, острый пиелонефрит, паранеф-рит).
6. С заболеваниями сердца и легких (инфаркт миокарда, плевропневмония, диафрагмальный плеврит).
7. Аппендикулярный инфильтрат необходимо дифференцировать с инвагинацией кишечника, опухолями толстой кишки и забрюшинного пространства.
1. Тщательно собрать анамнестические данные.
2. Путем пальпации, перкуссии и изменения положения больного выявить сим-птомы, характерные для острого аппендицита.
3. Сделать анализ крови и общий анализ мочи.
4. Произвести ректальное исследование, а у женщин и вагинальное исследо-вание.
5. Произвести измерение ректальной и подмышечной температуры (увеличение этой разницы больше 1 С говорит о воспалительном процессе в брюшной полости).
6. Исключить соматические заболевания, симулирующие острую патологию в брюшной полости. Для этого необходимо: а) исследовать состояние дыха-тельной системы ( при необходимости произвести рентгеноскопию грудной клетки); б) исследовать функцию сердечно-сосудистой системы (определе-ние частоты и характера пульса, измерение артеритального давления, а у лиц пожилого возраста делается ЭКГ); в) при подозрении на урологи-ческое заболевание необходимо выполнить УЗИ почек, сделать обзорный снимок почек, урографию, хромоцистоскопию.
7. Выполнить обзорный снимок брюшной полости.
8. Выполнить УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь и внепе-ченочные желчные протоки, поджелудочная железа, у женщин - органы ма-лого таза).
Возможно применение:
- цветной термографии.
- измерения электрокожного сопротивления.
- электромиографии брюшной стенки.
- лапароскопии.
Хирургическая тактика при остром аппендиците в настоящее время едина и определена решениями III Всероссийской конференции хирургов (Воронеж, 1967). Наиболее важные пункты этих решений сводятся к следующим:
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.