Острая кишечная непроходимость. Острые нарушения мезентериального кровообращения (инфаркт кишечника)

ОКН

     Острая кишечная непроходимость (ОКН) - различные патологические состояния, характеризующиеся нарушением перистальтики  и  эвакуаторной  функции кишечника, различным клиническим течением и морфологическими изменениями пораженной части кишечника.

     КЛАССИФИКАЦИЯ.

I.   По происходжению

     1. Врожденная;

     2. Приобретенная;

II.  По механизму возникновения

     1. Динамическая;

        а) паралитическая;

        б) спастическая;

     2. Механическая;

        а) обтурационная;

        б) странгуляционная;

        в) сочетанная;

III. По уровню обструкции

     1. Тонкокишечная;

        а) высокая;

        б) низкая

     2. Толстокишечная;

     ДИНАМИЧЕСКАЯ ОКН.

     Динамическая ОКН характеризуется фунциональными  нарушениями  моторной функции гладкой мускулатуры кишечника вследствие различных рефлекторных фоздействий.

     Паралитическая ОКН обусловлена  угнетением  тонуса  и  перистальтики мускулатуры кишечника, причем может быть поражен как участок кишки, так и весь кишечник.

     Причины:

I.  Локальные патологические процессы;

    1. В брюшной полости;

       - перитонит;

       - гемоперитонеум;

       - портальная гипертензия;

       - терминальный илеит;

       - травмы (в т.ч. операционная);

    2. Вне брюшной полости;

       - почечная колика;

       - травмы позвоночника;

       - нагноительные процессы в забрюшинном пространстве;

       - гематома забрюшинного пространства;

       - пневмония;

       - инфаркт миокарда;

       - травмы черепа;

       - опухоли мозга;

II. Общие патологические процессы;

    1. Авитаминозы;

    2. Нарушения водно-электролитного баланса (гипокалиемия) и КЩС  (ацидоз);

    3. Уремия;

    4. Стресс;

     Клиника и диагностика.

1. Боли умеренные либо совсем отсутствуют.

2. Стойкая задержка стула и газов.

3. Может присоединяться рвота.

4. Больной вялый, обезвожен.

5. Язык сухой, живот равномерно вздут, перистальтика не выслушивается.

Диагностика основывается на жалобах больного, анамнезе заболевания и жизни, а так же рентгенологических данных - равномерное вздутие  и  повышенная пневматизация всего кишечника, причем в динамике картина не изменяется.

     Лечение.

Консервативное. Проводят зондовую декомпрессию желудка и кишечника, налаживают парентеральное питание, корригируют водно-электролитный обмен. Далее назначают симпатолитики (орнид) при нормальном  АД,  ганглиоблокаторы (прозерин, питуитрин, убретид), а  так  же  лечат  основное  заболевание, явившееся причиной ОКН.

     Спастическая ОКН наблюдается редко, характеризуется спазмом мускулатуры кишечника.

     Причины:

I.  Локальные патологические процессы;

    1. В брюшной полости;

       - аскаридоз;

       - печеничная колика;

       - раздражение кишечника инородными телами, грубой пищей;

    2. Вне брюшной полости;

       - почечная колика;

II. Общие патологические процессы;

     1. Свинцовая, никотиновая интоксикация;

     2. Порфирия;

     3. Заболевания ЦНС (истерия, неврастения, tabes dorsalis);

     Клиника и диагностика.

1. Интенсивные схваткообразные боли по всему животу.

2. Часто наблюдается рвота.

3. Непостоянно задержка стула и газов.

4. Состояние больного удовлетворительное.

5. Язык влажный, живот втянут, пальпаторно малоболезненный.

Диагностика основывается на жалобах больного, анамнезе заболевания и жизни. Рентгенологическая картина не характерна.

     Лечение.

Консервативное. Тепло на живот, спазмолитики, клизма, поясничная новокаиновая блокада.

     МЕХАНИЧЕСКАЯ ОКН.

     Этиология.

Возникновению механической ОКН способствует ряд факторов,  которые  делят на:

I.  Предрасполагающие;

     1. Аномалии развития кишки и брыжейки (дивертикул подвздошной кишки,

        долихосигма, caecum mobile, щели и карманы брюшины и др.);

     2. Внутрибрюшные спайки, тяжи, рубцоыве изменения брыжейки;

     3. Различные образования в просвете кишки (опухоли,  гематомы,  жел        чные камни, глисты, инородные тела и др.);

II. Производящие;

     1. Резкое повышение внутрибрюшного давления;

     2. Травма живота;

     3. Изменение моторной функции кишечника вследствие нарушения пищево        го режима, приема обильной, грубой пищи;

     Патогенез.

В основе патогенеза ОКН лежат явления шока. Первым  последствием  нарушения продвижения кишечного содержимого является  поступление  и  скопление большого количества жидкости и электролитов в просвете кишечника.  Одновременно резко угнетается процесс резорбции. Кроме того развивающийся стаз кишечного содержимого благоприятствует росту микроорганизмов и, как следствие, образованию и скоплению большого количества газов. Причем чем  выше уровень обструкции, тем интенсивнее развиваются патологические процессы. Жидкость секвестрирующаяся в  просвете  кишечника  по  электролитному составу аналогична плазме крови и в начальный период заболевания  обезвоживание организма происходит преимущественно за счет потерь из внеклеточного пространства без существенных изменений электролитного состава  крови. При этом наблюдается снижение ОЦК и сгущение крови.  Дальнейшее  усугубление процессов ведет к повышению выделения альдотерона, что  приводит к задержке натрия и потерям калия и  развитию  гипокалиемии.  Кроме  того происходят массивные потери как  внеклеточного,  так  и  внутриклеточного белка. В результате происходит перерастяжение и сдаление стенок  кишки  с нарушением ее  кровоснабжения,  нарушается  микроциркуляция,  развиваются некротические процессы в стенке кишки, причем наиболее  выражены  они  со

стороны слизистой, и возникает перфорация стенки кишки.

     Клиника и диагностика.

В развитии механической ОКН выделяют следующие  стадии,  причем  наиболее выражены они при странгуляционной кишечной непроходимости:

     1. Начальная ("илеусного крика", острого нарушения кишечного  пассажа) от 2 до 12 часов.

     2. Промежуточная  (острых  внутристеночных  гемодинамических    расстройств) от 12 до 36 часов.

     3. Подняя (разлитого перитонита) позже 36 часов.

Наиболее типичными и важными клиническими симптомами являются:

     1. Боль - самый ранний и постоянный  признак.  При  странгуляционной ОКН обусловлена сдавлением нервных стволов брыжейки  и  усиленной  перистальтикой, более выражена, возникает резко, носит почти постоянный,  несколько ослабевающи характер. При обтурационной ОКН вызвана усиленной  перистальтикой, носит схваткообразный характер, постепенно нарастая.

     2. Рвота - носит различный характер в зависимости от механизма ОКН и уровня, в ранних стадиях рефлекторная, возникает во время или после болевого приступа, в поздних - за счет переполнения кишечника  содержимым,  а так же интоксикационная.

     3. Жажда.

     4. Задержка стула и газов.

При объективном исследовании: общее состояние от среднетяжелого до  крайне тяжелого в зависимости от стадии ОКН; положение вынужденное (лежа, коленно-локтвое) при болевом приступе и  пассивное  вне  приступа;  больной беспокоен; по мере прогрессирования кожа становится бледной,  черты  лица заостряются; тахикардия, гипотония, пульс слабого наполнения; язык сухой, непрятный запах изо рта; живот вздут, порой  ассиметричен,  у  астеничных больных видна усиленная перистальтика; при пальпации брюшная стенка  мягкая, может напрягаться в момент  болевого  приступа,  может  определяться растянутая петля кишки (симптом Валя), "шум плеска"  (симптом  Склярова), перкуторно - высокий тимпанит с металлическим оттенком (симптом  Кивуля); аускультативно - усиленный кишечный шум, булькающий, рокочущий, "шум  падающей капли" (симптом Спасокукоцкого), в стадии перитонита  кишечные шумы отсутствуют; при пальцевом ректальном исследовании - пустая или расширенная ампула  прямой  кишки  с  зиянием  сфинктера  (симптом  Обуховской больницы), кроме того може выявляться каловый завал,  опухоль,  инородное тело, воспалительные инфильтраты. В лабораторных данных  признаки  сгущения крови, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, дисбаланс элетролитов. Из  инструментальных исследований наибольшее значение  имеется  рентгенологические:

обзорная рентгенография брюшной полости и пассаж бариевой взвеси  по  кишечнику. При обзорной RG характерны чаши Kloiber, светлая дуга, выпуклостью кверху (симптом арки). При пассаже бария оценивают  прохождение  контраста по кишечнику (в норме контраст доходит до слепой кишки  через  3-4 часа, до прямой кишки через 12 часов), уровень препятствия.