ГАСТРО-ДУОДЕНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ.
I. Осложнения язвенной болезни:
II. На желудок + 12 п.к. приходится 70% всех кровотечения ЖКТ:
причины:
1. Развитость сосудистой сети
2. Ранимость слизистой
3. Частота патологии этого отдела ЖКТ
III. Схема кровоснабжения желудка:
1. левая желудочная артерия
2. правая желудочная артерия
3. левая желудочно-сальниковая артерия
4. правая желудочно-сальниковая артерия
5. общая печеночная артерия
6. желудочно-дуоденальная артерия
7. селезеночная артерия
IV. Этиология ГДК, 6 групп заболеваний:
1. Болезни желудка и 12 п.к.
- Язвенная болезнь
- Пептическая язва ГЭА
- Дивертикулы
- Эрозивный гастрит, дуоденит
- Туберкулез, сифилис
- Опухоли
2. Общие заболевания организма, сопровождающиеся изъязвлением слизистой желудка или 1.2 п.к.:
- Ожоговая болезнь
- Инфекционные болезни
- Послеоперационные язвы
- острые язвы при поражениях ЦНС
- острые язвы при поражениях ССС
- острые лекарственные язвы (гормоны, салицилаты)
3. Болезни органов, прилежащих к желудку и 12 п.к.:
- Грыжи ПОД
- Абсцессы с прорывом в эти органы
- Опухоли с прорастанием в эти органы
- ЖБ и холецистит
4. Болезни печени, селезенки и воротной вены, вызывающие портальную гипертензию:
- Цирроз печени
- Тромбоз селезеночной и воротной вен
5. Болезни сосудов:
- Атеросклероз
- Аневризмы
- Болезнь Рандю-Ослера
- Узелковый периартериит
6. Геморрагические диатезы: и болезни крови.
V. Виды кровотечений:
VI. Самые частые причины ГДК (7 причин):
VII. Основные звенья патогенеза:
VIII. Клиника ГДК:
Слабость коллапс
Головокружение
Сердцебиение
"Пелена'' или "мушки" перед глазами
Шум в ушах
Тошнота
Бледность
Тахикардия
Гипотония
Может быть на 2-3 сутки;
Может вообще отсутствовать (при низких язвах) (солянокислый гематин);
Цвет рвотных масс: алый, вишневый, бурый, типа "кофейной гущи" (в зависимости от уровня, количества, экспозиции)
Достаточно 60-70 мл крови!
У 1/3 больных при этом нет рвоты. Иногда рвота может быть после мелены.
Цвет зависит от:
1. Уровня
2. Обилия кровотечения
3. Темпа кровопотери и пассажа по кишечнику
4. Бактерио-ферментного состояния в кишечнике
6. Язвенный анамнез! (исключить прием лекарственных препаратов: денол, викалин, викаир, активированный уголь, препараты железа) – ложная мелена
IX. Объективная клиническая картина:
1. Испуган, беспокоен
2. Бледность (цианоз)
3. Потливость
4. Холодная кожа (микроциркуляция!)
5. Тахикардия, ослабление пульса, аритмия
6. Гипотония
7. Шоковый индекс:
Пульс/АД систолич. = 60/120 = 0,5 (в норме)
При ШИ = 0,5-1,0 – сниж. ОЦК на 15% (легкая кровопотеря)
При ШИ = 1,0 – сниж. ОЦК на 30% (средняя)
При ШИ = 2,0 – сниж. ОЦК на 70% (тяжелая)
8. Могут быть: асцит, увеличение печени, селезенки, расширение подкожных вен живота, пальпируемые опухоли брюшной полости
9. Одышка (при тяжелых ГДК)
10. Жажда (сухой язык)
11. Олигурия
12. Болезненность в эпигастрии (при пенетрации язвы)
13. Ректальное исследование (оно обязательно) – мелена!.
X. Диагностика ГДК:
1. Осмотр, пульс, АД, диурез, ректальное исследование.
2. ЭКГ (дифференциальный диагноз, сопутствующая патология).
3. Лабораторные показатели: Hb, Ht, эр., Rh, pH крови, электролиты, билирубин, сахар, белок, мочевина. Группа крови. Коагулограмма.
4. ФГДС (cito!!!) в течение первых 6 часов после поступления.
При ФГДС 4 варианта ответа:
1). Нет кровотечения
2). Кровотечение продолжается (экстренная операция!)
3). Фаза устойчивого гемостаза (наблюдение)
4). Фаза неустойчивого гемостаза (операция срочная, т.е. в течение ближайших суток)
5. УЗИ (печень, поджелудочная железа, селезенка)
6. Рентгеноскопия желудка (срочная), редко
XI. При тяжелом состоянии больного параллельно с экстренной диагностикой проводят экстренные лечебные меры:
XII. Степени ГДК:
по А.И.Горбашко: (I982 г):
Показатель |
Легкая (0,5 л) |
Средняя (до 1л) |
Тяжелая (более 1л) |
Пульс |
до 80 |
80-100 |
более 100 |
АД систолическое |
более 110 |
110-90 |
Менее 90 |
Эритроциты |
более 3,5 млн. |
2,5-3млн. |
менее 2,5 млн. |
Гемоглобин |
более 100 |
100-83 |
Менее 83 |
Гематокрит |
более 30% |
25-30% |
менее 25% |
Дефицит ГО (глобулярного объема) |
до 20% |
20-30% |
более 30% |
по В.И.Стручкову (1986 г) - в клинике используется чаще:
Показатель |
1ст. |
2ст. |
3ст. |
4ст. |
Общее состояние |
N |
Средн. тяж. |
Тяжелое |
Нет сознания |
Пульс |
90-100 |
100-120 |
120-I50 |
Нет |
АД систолическое |
более 100 |
90-100 |
60 |
0 |
Эритроциты |
3,5 млн. |
3 млн. |
2,5 млн. |
1,5 млн. |
Гемоглобин |
более 100 |
80 |
50 |
менее 50 |
Гематокрит |
44-40% |
39-32% |
31-24% |
23 и менее |
Дефицит ОЦК |
5% |
15% |
30% |
более 30% |
Объем кровопотери |
0,5 л |
1 л |
1,5л |
Более 1,5 л |
XIII. Консервативное лечение ГДК:
1. Постельный режим - до 7-10 дней!
2. Зонд в желудок + местная терапия: AgNO3 (Ляпис) – 0,1%; Е-АКК – 5%; Ледяная вода.
3. Диета Мейленграхта, затем стол 1А
4. Холод на живот
5. Активизация ССК: Е-АКК – 5% 200,0 (в/в);
Викасол - 1% 3,0 (в/м);
CaCl2 – 10% 10,0 (в/в);
Плазма: свежезамороженная (лучше) или сухая (в/в)
Дицинон (этамзилат натрия) - 12,5%, 2-4мл (в/в)
Желатина – 10% по 0,5 мл на 1 кг веса (в/в)
Фибриногена – 2-4 г (в/в)
Питуитрин 20 ЕД в/в, затем через 1час - 10 ЕД, но только при портальной гипертензии!
6. Восполнение ОЦК:
Глюкоза, р-р Рингера, плазма, альбумин, полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль, физраствор (в/в)
7. Переливание эрмассы:
При кровопотере до 0,5 л – этого не следует делать!
При кровопотере до 1 л – восполнить ОЦК (кровезаменителями)
Только при кровопотере более 1л – переливать эрмассу в объеме около 0,5 л + 1 л кровезаменителей.
На 0,5 л эрмассы необходимо добавлять в/в 10 мл. 10% CaCl2 для профилактики гиперкалиемии.
8. Антациды (H2-блокаторы: гистодал, ранитидин, фамотидин, омез и др.).
9. Ингибиторы протеаз (трасилол, цалол, гордокс, контрикал)
10. Клизмы (профилактика интоксикации)
XIV. Наблюдение в динамике:
XV. Показания к хирургическому – лечению (3 «П»):
XVI. Виды операций
1. Прошивание сосуда в язве, или «трещина» при с-ме М-В, или прошивание варикоза
2. Иссечение кровоточащей язвы
3. 1-е или 2-е + ваготомия стволовая
4. Иссечение язвы + пилоропластика + ваготомия стволовая (СВ)
5. Резекция желудка: (по Б-1 или Б-2)
а) Экстренная (операции "отчаяния" - С.С.Юдин)
б) срочная
в) плановая
6. Послеоперационная летальность - до 12% (высокая), при перфорациях – 6%.
XVII. Причины инфузионно-трансфузионной терапии при кровотечении любого генеза:
Объем кровопотери |
Эрмасса |
Соотношение |
||
Коллоиды |
Кристаллоиды |
Объем инфузии |
||
500-700 мл |
- |
1 (0,7л) |
1 (0,7л) |
150-200% (1,5 л) |
1-1,4 л |
0,8 л |
1 (1л) |
1 (1л) |
200% - 2,5-3,0л |
1,5-2 л |
1,3 л |
1 (2л) |
1 (2л) |
300% - 5-6л |
2,5-3 л |
2,5 –3л |
3 |
1 |
300% - 6-9 л |
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.