Заболевания и повреждения пищевода

Заболевания и повреждения пищевода

Анатомия пищевода:

Длина 24-25 см (22-29), протяженность – С₆-Тн₁₁.                                            Ü

a)  Шейный отдел – С₆-Тн₂ = 5-6 см.

b)  Грудной отдел - Тн₂  -Тн₁₀ = 16-18 см.                                       Þ

c)  Абдоминальный отдел – Тн₁₁ =1-4 см.                                                       Ü

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА

Клиника:

1.  Страх смерти

2.  Боли в зависимости от локализации

3.  Дисфагия (из-за спазма, отека)

4.  Регургитация

5.  Гиперсаливация (увеличенное слюноотделение)

Диагностика:

1.  Экстренная рентгеноскопия + рентгенография

А) без контраста (классическая и по Земцову (с расстояния 1-1.5 м))

Б) с водорастворимым контрастом (урографин, кардиотраст)

Могут быть обнаружены: 1.   Эмфизема средостения

                                             2.   Затекание контраста в средостение

                                             3.   Контрастирование трахеобронхиального дерева

2.  Эзофагоскопия

Осложнения:

1.  Асфиксия Þ смерть

2.  Прободение Þ медиастинит

3.  Эзофагит

4.  Кровотечение

5.  Свищи

Лечение:

1.  Экстренная госпитализация

2.  Удаление инородного тела гибким или жестким эзофагоскопом

3.  Операция (торакотомия) – очень редко.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА

1.  Закрытые (внутренние)

2.  Открытые (наружные)

По причинам:

1.  Травматические (диагностические и лечебные манипуляции, инородные тела, интубация, операции на соседних органах)

2.  Воспалительные (ожоги, эзофагиты, язвы)

3.  Опухолевые

Периоды:

I.  Шока

II.  Мнимого благополучия

III.  Медиастинита

Клиника:

1.  Боли !!!

2.  Дисфагия

3.  Подкожная эмфизема

4.  Гиперсаливация

5.  Ощущение инородного тела

6.  Рвота (с кровью)

7.  Характерное положение больного

Диагностика:

1.  Рентгенография: эмфизема средостения, увеличение тени средостения, гидропневмоторакс (полипозиционное исследование с водорастворимым контрастом!!!).

2.  Эзофагоскопия

Осложнения:

1.  Медиастинит: ухудшение общего состояния, усиление болей, гектическая температура, одышка, тахикардия.

2.  Кровотечение

3.  Эмпиема плевры

Лечение:

1.  Консервативное: при поверхностных повреждениях, как дополнение к операции, до установления диагноза – голод, зонд в желудок (гастростомия), парентеральное питание, антибиотики, анальгетики.

2.  Хирургическое:

ü  Ушивание + дренирование (при давности до 1 суток)

ü  Резекция пищевода (очень резко)

Паллиативные операции – если резекция невозможна:

ü  Эзофагостомия

ü  Гастростомия

ü  Еюностомия

ü  Медиастинотомия + дренирование средостения

3.  Метод активного герметичного дренирования средостения

ДИВЕРТИКУЛЫ ПИЩЕВОДА

Выделяют три возможные зоны локализации дивертикулов:

1.  Начального отдела (ценкеровский) – 65%! Это пульсионный дивертикул

2.  Бифуркационный (эпибронхиальный) – тракционный

3.  Эпифренальный (наддиафрагмальный) – пульсионный дивертикул.

Дивертикулы бывают:

1.  Истинные (содержат мышечный слой)

2.  Ложные (без мышц)

А) врожденные (редко)

Б) приобретенные (часто)

Дивертикулы чаще встречаются у мужчин старше 50 лет, локализуются чаще в грудном отделе.

По отношению к стенке пищевода они бывают:

1.  Задние (это часто ложные)

2.  Передне-левые (протекают более бессимптомно)

3.  Предне-правые

Клиника зависит от величины и уровня расположения:

1.  Дискомфорт

2.  Ощущение инородного тела

3.  Гиперсаливация

4.  Дисфагия

5.  Боли

6.  Шум (бульканье) при глотании

7.  Запах изо рта

8.  Регургитация

9.  Деформация на шее

10.  Затруднение дыхания

11.  Осиплость голоса

12.  Феномен «блокады» при глотании Þ рвота

Осложнения:

1.  Эзофагит

2.  Малигнизация дивертикула

3.  Дивертикулит

4.  Перфорация

5.  Кровотечение

6.  Пневмонии

7.  Свищи

Диагностика:

1.  Рентгеноскопия (-графия) в 2-х проекциях

2.  Фиброэзофагоскопия

Лечение:

I.  Консервативное лечение:

ü  Диета

ü  Запивание пищи водой

ü  Промывание дивертикула антисептиками

ü  Антибиотики перорально

II.  Хирургическое. Показания:

ü  Осложнения

ü  Большие размеры дивертикулов

ü  Длительная задержка пищи в дивертикуле

Виды операций:

1.  Инвагинация (погружение) дивертикула без резекции.

2.  Резекция дивертикула (с пластикой дефекта при больших размерах его)

АХАЛАЗИЯ ПИЩЕВОДА (ИЛИ КАРДИОСПАЗМ)

Этой патологией чаще болеют женщины 20-40 лет.

Этиология:

1.  Врожденное недоразвитие мышечного нервного сплетения

2.  Конституциональная неврастения

3.  Рефлекторная дисфункция

4.  Инфекционно-токсическое поражение

Патанатомия:

1.  Расширение пищевода

2.  Удлинение пищевода

3.  S-образная форма (объем – 2-3 литра вместо 100 мл в норме)

Клиника:

1.  Дисфагия – парадоксальная в отличие от рака!!!

2.  Регургитация

3.  Боли

4.  Отрыжка

5.  Тошнота

6.  Гиперсаливация

7.  «Жжение» за грудиной

8.  Запах изо рта

Диагностика:

1.  Рентгеноскопия (-графия)

ü  Без контраста (отсутствие газового пузыря в области дна желудка, уровень жидкости в заднем средостении)

ü  С контрастом (сульфат бария)

2.  Эзофагоскопия

3.  Эзофагокинематография

4.  Фармакологические пробы

ü  Нитроглицерин, амилнитрит Þ расслабление кардиального сфинктера

ü  Ацетилхолин, карбахолин Þ спазмирование этого сфинктера

(в отличие от рака этой зоны, когда обе пробы будут отрицательными!!!)

Стадии (Б. В. Петровский):

1.  Спазм сфинктера непостоянный, расширения пищевода еще нет

2.  Спазм постоянный, но расширения пока нет

3.  Рубцовые изменения мышечного слоя кардии + выраженное расширение

4.  Стеноз выражен, расширение резкое, S-образный пищевод

Дифференциальная диагностика:

1.  Рак кардии

2.  Рак пищевода.

Рентгенологические пробы:

ü  Проба Кона (200-500 мл жидкости выпить)

ü  Проба Херста (тугое заполнение пищевода до дуги аорты)

ü  Феномен Мальтцера (ФГС проходит в желудок в отличии от рака)

3.  Доброкачественные опухоли

4.   Пептический эзофагит

5.   Пептические язвы

6.   Пептические стенозы

7.   Ожеговые стриктуры

8.   Эзофагоспазм

9.   Дивертикулы

Лечение:

1.  Консервативное: при 1-2 степени: диета (увеличение белков, витаминов), дробное питание (не позже, чем за 4 часа до сна), нитропрепараты, антисептики (промывание), физиотерапия (диатермия, электрофорез).

2.  Кардиодилатация – основной метод лечения. Используются пневмо- и механодилататоры (по 30-60 секунд через каждые 2-4 дня; давление = 180-320 мм. рт. ст.).

3.  Хирургическое лечение:

ü  Экстрамукозная кардиопластика по Геллеру (8-10 см)

ü  Операция Геллера-Ниссена; операция Геллера-Суворовой

ü  Резекция кардии и нижней трети пищевода

ü  Эзофагогастроанастамоз

ü  Гастростомия

Две последние операции применяются у наиболее тяжелых больных.

ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ ПИЩЕВОДА

Этиология: уксусная эссенция, аккумуляторная жидкость, щелочи, кислоты, нашатырный спирт, перманганат калия, перикись водорода. Кислоты в отличие от щелочей вызывают коагуляционный некроз; первые вызывают колликвационный, что прогностически гораздо менее благоприятно.

Стадии (фазы) ожога:

1.  Острая – 1 неделя – некроз

2.  Мнимого благополучия – 2-3 недели – изъязвление

3.  Формирование рубцового сужения – 3-4 недели – грануляционная ткань (уже можно начинать бужирование)

4.  Период сформировавшегося рубца и поздних осложнений (2-3 года) – рубцовая ткань

Степени ожога по глубине поражения (подтверждаются патанатомически, эзофагоскопически или морфологически):

1.  Поверхностные слои эпителия

2.  Вся слизистая

3.  Мышцы + адвентиция

4.  Ожог переходит на окружающую клетчатку, плевру, перикард и т.д.

Степени ожога по выраженности клиники:

1.  Легкая: рефлекторная рвота, боли в глотке, гиперсаливация, повышение температуры, жажда, олигурия (3-6 суток).