Заболевания и повреждения пищевода, страница 2

2.  Средняя: многократная рвота, часто с кровью; страх смерти, возбуждение, бледность, гиперсаливация, осиплость голоса, боли в эпигастрии и за грудиной, жажда, высокая температура, пульс до 120, мало мочи. Длительность – 10-15 дней.

3.  Тяжелая: Шок! Тяжелая интоксикация!

Осложнения:

1.  Стриктуры

2.  Рак пищевода

3.  Перфорация

4.  Пневмонии

5.  Абсцессы

6.  Бронхоэктазы

7.  Дивертикулы

8.  Пищеводно-бронхиальные свищи

Неотложная помощь:

1.  Промывание рта и желудка: 2% сода или 1% уксусная кислота

2.  Наркотики

3.  Холинолитики

4.  Антигистаминные средства

5.  Противошоковые средства

6.  Дезинтоксикация

7.  Новокаин (перорально)

8.  Нейролептики

9.  Реолитики

10.  Сердечно-сосудистые средства

11.  Гормоны

12.  Лечение ацидоза (5% сода)

13.  Парентеральное питание (3-4 дня)

14.  Антибиотики

15.  Профилактика стриктуры

ü  Микстуры (подсолнечное масло, новокаин, анестезин, антибиотик)

ü  Кормление с 3-4 дня охлажденной пищей, мягкое бужирование

ü  Раннее бужирование (9-11 день) – в течение 1-1.5 мес. вместе с лидазой.

ü  Позднее бужирование!!! (чаще всего) – с 7 недели.

Виды бужирования (используются бужи номерами от 8 до 40, т.е. 17 бужей т.к. у них    только четные номера):

1.  Слепое (per os)

2.  По металлическому проводнику-струне пластмассовыми бужами под рентген-контролем (используется чаще всего)

3.  Под контролем ФГС

4.  Бужирование «без конца»

5.  Ретроградное (через гатростому)

Хирургическое лечение стриктур.

Стриктуры бывают:

1.  Короткие – менее 3 см (одиночные и множественные)

2.  Трубчатые – более 3 см (одиночные и множественные)

а)   Высокие (до бифуркации)

б)   Низкие (от бифуркации до кардии)

1 этап – гастро- (энтеро-) стомия – но она не всегда нужна.

Варианты гастростомии:

1.  по Кадеру

2.  по Штамму-Сенну

2 этап – пластика пищевода:

а) частичная

б) тотальная

Варианты пластики пищевода:

1.  тонкой кишкой

2.  толстой кишкой

3.  желудком

Пластика проводится не ранее 2 лет от ожога.

Виды трансплантата:

1.  Предгрудинный

2.  Ретростернальный

3.  Внутриплевральный

4.  Заднемедиастинальный

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПИЩЕВОДА

Классификация:

Макроскопически различают:

1.  Внутрипросветные (полипообразные)

2.  Внутристеночные (интрамуральные)

Гистологически выделяют:

1.  Эпителиальные

2.  Неэпителиальные: лейомиомы, рабдомиомы, фибромы, липомы и т.д.

По частоте:

1.  Лейомиома

2.  Кисты (ретенционные, бронхогенные, энтерогенные)

Клиника:

1.  Очень медленный рост – бессимптомный период крайне длительный.

2.  Главный симптом – дисфагия!!!

3.  Боли (хотя бывают невсегда)

4.  Регургитация (если опухоль на ножке)

5.  Пищеводное кровотечение (при изъязвлении опухоли)

6.  Нагноение кист – высокая температура, интоксикация

7.  Сдавление органов средостения (вагуса, трахеи, бронхов, сердца)

8.  Малигнизация (особенно хорошо это делают папилломы)

9.  Перфорация

Диагностика:

1.  Рентгенология

2.  ФГС с биопсией

Лечение:

1.  Электрокоагуляция опухоли (если она на ножке)

2.  Иссечение

3.  Резекция участка пищевода вместе с опухоль (используется довольно редко).

РАК ПИЩЕВОДА

Рак пищевода занимает 6-7 место по стране среди раков; встречается преимущественно у людей 50-60 лет. По летальности он стоит на 3 месте после рака желудка и легких.

Этиология:

1.  Раздражение слизистой (термическое, химическое, механическое)

2.  Предраковые состояния: ахалазия, дивертикулы, грыжи ПОД, хронический  эзофагит, пептические язвы, доброкачественные опухоли (особенно папилломы и полипы!!!).

3.  Рубцовые стриктуры

4.  Сидеропенический синдром (анемия, ахлоргидрия и атрофия слизистых).

Классификация

Патологическая анатомия:

1.  Рак среднегрудного отдела – 60%

2.  Нижнегрудного и абдоминального отделов – 30%

3.  Верхнегрудного и шейного отделов – 10%

Макроскопически:

1.  Узловой – 60%

2.  Язвенный – 30%

3.  Инфильтрирующий – 10%

Гистологически:

1.  Плоскоклеточный – 90%!!!

2.  Аденокарцинома – 10%

Пути метастазирования:

1.  По пищеводу

2.  Лимфогенно

3.  Гематогенно

Направление метастазирования зависит от локализации:

A.  Верхняя треть Þ вверх (над- и подключичные лимфоузлы)

B.  Средняя треть Þ в средостение

C.  Нижняя треть Þ вниз, ниже диафрагмы, вдоль чревного ствола, желудка, селезенки, в печень (поэтому необходима лапароскопия для поиска этих отдаленных метастазов).

Органы – «мишени» для отдаленного метастазирования:

1.  Печень

2.  Легкие

3.  Кости

Международная классификация по системе TNM.

Т0 – нет опухоли

Т1 – диаметр опухоли менее 5 см, нет стеноза

Т2 – более 5 см, стеноз, прорастает всю стенку

Т3 – выходит за пределы стенки пищевода

N0 – нет метастазов в регионарные лимфоузлы

N1 -   подвижные лимфоузлы с одной стороны

N2 подвижные лимфоузлы с двух сторон

N3 -   неподвижные лимфоузлы

М0 – нет отдаленных метастазов

М1 – есть отдаленные метастазы!

Клиника рака

1.  Местные симптомы

2.  Симптомы поражения соседних органов

3.  Общие симптомы

Местные симптомы:

1.  Латентный период – 1-2 года!

2.  Дисфагия – 70-98% - основной, ведущий симптом!!!

3.  Боли – 33%

4.  Срыгивание

5.  Пищеводная рвота – 23%

6.  Запах изо рта

7.  Отрыжка (при поражении кардии)

8.  Гиперсаливация

Симптомы вовлечения соседних органов:

1.  Возвратный нерв Þ афония, осиплость голоса

2.  Симпатический ствол Þ синдром Горнера

3.  Вагус Þ брадикардия, рвота, кашель

4.  Диафрагмальный нерв Þ паралич купола диафрагмы

5.  Плечевое сплетение Þ боли!!!

6.  Гортань Þ стридорозное дыхание

7.  Трахея, бронхи Þ кашель

8.  Свищи Þ кашель

9.  Периэзофагит

10.  Медиастинит

11.  Перикардит

12.  Массивные кровотечения

Общие проявления:

1.  Голодание Þ истощение, слабость, анемия

2.  Интоксикация Þ истощение, слабость, анемия

Особенности клиники в зависимости от локализации рака:

ü  Верхняя треть – протекает очень мучительно

ü  Средняя треть – дисфагия, быстрое вовлечение соседних органов, тяжелые осложнения

ü  Нижняя треть – напоминает «стенокардию». Прорастает плевру, диафрагмальный нерв

Диагностика:

1.  Рентгенография пищевода, средостения, легких

2.  Томография средостения

3.  Эзофагоскопия + биопсия

Дифференциальная диагностика:

1.  Кардиоспазм

2.  Рубцовые сужения

3.  Доброкачественные опухоли

4.  Язвы

5.  Эзофагит

6.  Туберкулез пищевода

7.  Внепищеводные образования (плевры, перикарда, трахеи, средостения, лимфоузлов и т.д.)

Лечение

Тактика лечения определяется локализацией опухоли, стадией процесса и сопутствующими заболеваниями.

А) Лучевая терапия. Применима в случае локализации опухоли в шейном и верхне-        грудном отделах.

Гистология: плоскоклеточный.

Б) Хирургическое лечение

1.  Среднегрудной отдел – операция Торека-Добромыслова. Выполняется в 2 этапа и поэтому она особенно показана у ослабленных больных.

1 этап – резекция пищевода с опухолью и выведение 2-х эзофагостом.

2 этап – через 6-8 месяцев восстановление непрерывности с помощью кишки.

2.  нижняя и средняя треть (у молодых): операция Льюиса – перемещение желудка       в правую плевральную полость после резекции пищевода. Иногда при этом удаляют кардию или дно желудка.

3.  Операция Гордока (при раке нижней трети) – резекция пищевода (часто вместе с проксимальной резекцией желудка) и перемещение желудка в левую плевральную полость.

4.  Операция Черноусова – при раке верхней трети – замещение резецированного пищевода «стеблем» из желудка

В) Комбинированное лечение: лучевая терапия + операция (при протяженности опухоли по пищеводу более 10 см) – 30-50 Гр через 2-3 дня.

Г) Паллиативные операции:

1.  Гастростомия для кормления больного

2.  «Реканализация» опухоли и эндопротезирование

Д) Химиотерапия – малоэффективна. Используют 5-фторурацил, фторафур.

Прогноз – очень плохой!!! Выживаемость свыше 5 лет – менее 10%!!!