Заболевания плевры (пневмоторакс, острая эмпиема плевры, хроническая эмпиема)

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЛЕВРЫ

1. ПНЕВМОТОРАКС

Этиология:

1.  Травмы (открытые и закрытые)

2.  Разрывы булл (спонтанный пневмоторакс)

3.  Разрывы кист

4.  Разрыв абсцесса

5.  Опухоли

6.  Туберкулез

7.  Послеоперационный

8.  Искусственный (диагностический и лечебный)

Виды пневмоторакса:

1.  Закрытый

2.  Открытый

3.  Клапанный

4.  Напряженный

5.  Спонтанный

Первые четыре могут быть наружными или внутренними.

Открытый пневмоторакс:

Опасности:

1.  Коллапс легкого

2.  «парадоксальное» дыхание (движения, обратные здоровому легкому Þ гипоксия + рефлекторное нарушение дыхания и сердечной деятельности)

3.  флотация (смещение) средостения

Лечение:

1.  Окклюзионная повязка (на догоспитальном этапе)

2.  ПХО, ушивание раны

3.  Аспирация воздуха и жидкости из плевральной полости

Клапанный пневмоторакс:

А) наружный

Б) внутренний

Он может быть напряженным!!!

Клиника и диагностика:

Характерно быстрое и прогрессирующее развитие дыхательной и сердечной недостаточности:

a)  Цианоз

b)  Одышка

c)  Тахикардия

d)  Тимпанит

e)  Смещение средостения

Экстренная помощь – срочная пункция (т.е. переведение в открытый).

Спонтанный пневмоторакс:

Этиология:

1.  Кисты

2.  Буллы (чаще всего)

3.  Коллапс легкого

4.  Может быть напряженный пневмоторакс

Клиника – одышка, сердцебиение, боли в груди, цианоз (или бледность), тахикардия, потливость, тимпанит, ослабленное дыхание.

Диагностика: 1) рентгенография

  2) торакоскопия

Лечение:

1.  Иногда вообще не требуется (при небольшом пневмотораксе)

2.  1-2 пункции

3.  дренирование (на 2-3 дня) – разрешение до 20-30 см. вод. ст.

4.  операция (торакотомия + …)

2. ОСТРАЯ ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ

Этиология:

1.  микробная флора

2.  наличие экссудата в плевральной полости (т.е. благоприятные условия)

3.  снижение иммунитета

Клиника:

1.  интоксикация

2.  кашель (может быть с мокротой)

3.  одышка (даже при небольшом объеме эмпиемы)

4.  боли в груди

5.  лихорадка

6.  мокрота – обычно ее немного, в противном случае есть бронхоплевральный свищ

7.  полусидящее положение

8.  участие вспомогательных мышц в акте дыхания

9.  положение на больном боку

10.  цианоз

11.  бледность

12.  липкий пот

13.  тахикардия

14.  отставание половины грудной клетки в акте дыхания

15.  расширение и сглаженность межреберных промежутков

16.  болезненность при пальпации грудной клетки

17.  снижение голосового дрожания

18.  притупление перкуторного звука

19.  треугольник Раухфуса-Грокко

20.  тимпанит над коллабированным легким

21.  при пиопневмотораксе – вверху тимпанит, внизу – тупость

22.  ослабленное дыхание, при наличии свища – бронхиальное

23.  лабораторные данные (кровь, мокрота)

Диагностика:

1.  рентгенография в двух проекциях; стоя и лежа.

2.  Томография

3.  Радиоизотопное сканирование

4.  Пункция (бак и цитологическое исследование)

5.  Торакоскопия (плевроскопия)

6.  Плеврография (фистулография)

При пункции удаляют одновременно не более 1500 мл, место пункции – VI-VII межреберье по задне-подмышечной или лопаточной линии.

Лечение острой эмпиемы:

1.  Раннее полноценное удаление экссудата – ежедневные пункции в течение недели; введение диоксидина, гентамицина, канамицина, протеолитических ферментов или дренирование (если пункции в течение недели не дают результата). Виды дренирования:

ü  По Бюллау (пассивное дренирование одной трубкой)

ü  Вакуум-аспирация

ü  Двумя трубками (лаваж) – лучше всего!

2.  Расправление легкого

3.  Рациональная антибиотикотерапия

4.  Общее лечение

5.  Иммунокоррекция

6.  Хирургическое лечение. При острой эмпиеме применяется очень редко. Торакотомия выполняется при: анаэробной флоре, больших легочных секвестрах, сгустках старой крови, наличии абсцессов легкого, кавернах.

3. ХРОНИЧЕСКАЯ ЭМПИЕМА

Причины:

1.  Особенности патологического процесса:

ü  Большой бронхоплевральный свищ

ü  Большой легочный секвестр

ü  Резкое снижение эластичности легочной ткани и висцеральной плевры

ü  Многополостные эмпиемы

ü  Снижение резистентности организма

2.  Ошибки в лечении:

ü  Недостаточно полное удаление экссудата и воздуха

ü  Нерациональная антибиотикотерапия

ü  Недостаточно полные меры для расправления легкого и лечения основного заболевания

ü  Ранние широкие торакотомии (нет условий для герметизации)

Патогенез:

1.  плевральные шварты служат жестким каркасом

2.  гнойная полость Þ интоксикация

3.  нарушение дыхания

4.  нарушение кровообращения

Клиника: выделяют три стадии:

1.  до 5 мес.

2.  5-12 мес.

3.  больше 1 года (декомпенсация)

1.  повышенная температура тела от субфебрильной до гектической

2.  кашель

3.  может быть мокрота (свищ!)

4.  хроническая интоксикация (бледность, цианоз, общее истощение)

5.  деформация грудной клетки

6.  притупленный или коробочный (свищ?) перкуторный звук

7.  ослабленное или амфорическое дыхание

8.  проба с эфиром (0.5 мл вводят в полость плевры Þ запах изо рта)

9.  рентгенография в 2-х проекциях, томография, плеврография, бронхография, фистулография.

10.  Торакоскопия

Лечение только хирургическое:

1.  Дренирование (вакуум-аспирация, лаваж)

2.  Расправление легкого

3.  Эндоскопическая тампонада бронха при наличии свища

4.  Прижигание свища через бронхоскоп

5.  Декортикация легкого (удаление шварт с плевры)

6.  Декортикация + резекция прилежащего участка легкого

7.  Торакопластика по Линбергу

8.  Мышечная тампонада (при небольшой полости)

9.  Тампонада свища и полости мышцей на ножке по Абражанову.